Трактат о врачебных ошибках. Издание второе, расширенное и дополненное - Назим Низамович Шихвердиев

Назим Шихвердиев

Трактат о врачебных ошибках. Издание второе, расширенное и дополненное

Предисловие автора ко второму изданию, исправленному и дополненному

Прошло около трех лет с момента выхода первого издания «Трактата о врачебных ошибках». Оказалось, что я всколыхнул огромный информационный пласт, который доселе был как бы скрыт. Ошибки были всегда и избежать их в будущем невозможно. Я сам убеждаюсь в этом ежедневно. Однако, ценность книги в том, что осознание своей небезгрешности все же заставляет человека и врача более взвешенно подходить к принятию некоторых важных решений.

Я получил довольно много отзывов на книгу. Кто-то из коллег пожалел, что отказался участвовать в проекте. Кто-то предложил свои отдельные интересные случаи. Писать на эту тему можно много. За прошедшие годы я несколько раз выступил с докладами на тему врачебных ошибок в Москве, Санкт-Петербурге, Пензе, Калининграде и Марбурге (Германия).

Пришлось много общаться с юристами. В первом издании книги я практически не затрагивал юридические и правовые аспекты проблемы. Жизнь показала, что без этого не обойтись, хотя эти вопросы в нашей стране вообще не проработаны. Особенно помогла в осознании необходимости решения правовых вопросов рабочая поездка в Марбург и общение как с деятелями юридической науки (в Марбурге – один из старейших университетов Европы, в котором учился Михаил Васильевич Ломоносов), так и с действующими представителями суда и прокуратуры Франкфурта.

В итоге у меня возникло понимание необходимости несколько расширить книгу, но не за счет описания дополнительных случаев, хотя без примеров книга теряет свою наглядность, а за счет добавления некоторых новых глав, касающихся правовых аспектов или, например, предпосылок к возникновению врачебных ошибок. Надеюсь, это не сделало ее менее интересной.

Врачебная ошибка – зеленая тоска.

Врачебная ошибка – как дуло у виска.

Врачебная ошибка- пусть судит Гиппократ,

Но судит пусть не шибко – и сам был виноват.

Врачебная ошибка – кляни судьбу и плачь!

Врачебная ошибка… Зачем я не скрипач!

Виктор Поляков (кардиохирург, профессор), Самара, 1986 г.

Врачебные ошибки

Тема врачебных ошибок, наверно, самая безбрежная и неисчерпаемая тема в медицине. Они были, есть и, к сожалению, будут всегда. Но у одних врачей их меньше, у других больше. И последствия от врачебных ошибок различны по своей тяжести. Незнание не избавляет от ответственности, хотя за ошибки обычно не судят, судят за халатность. Но есть и морально-этическая сторона – суд совести. Собственной.

В истории медицины одним из первых ученых, который откровенно написал об ошибках врачей, был Н.И. Пирогов. В своем «Дневнике старого врача» (1879) он упомянул термин «врачебная ошибка», который впоследствии широко стал использоваться в лексиконе врачей.

В клинической практике врачебные ошибки долго искать не надо. Они встречаются на каждом шагу. Особенно, если это понятие трактовать широко. Если пациент умер в лечебном учреждении, как правило, можно найти те или иные ошибки, начиная с запоздалой госпитализации («надо было начинать лечение раньше» и т.п.), неправильного подбора препаратов или неверной дозировки и кончая огрехами в документации.

Много лет тому назад у нас в клинике на вторые сутки после протезирования аортального клапана механическим дисковым протезом скончался молодой человек. У него из протеза выпал диск и улетел с током крови в брюшную аорту. Операция прошла стандартно, ближайший послеоперационный период также протекал без особенностей. Но больной через сутки умер. Была ли врачебная ошибка или нет? Трактовать можно по-разному. На мой взгляд, это несчастный случай. Потому что хирург все сделал правильно, а предвидеть такую поломку, да и любую структурную дисфункцию протеза, нереально. И в следующий раз, в принципе, все следует делать таким же образом. Другой вопрос, что можно притянуть за уши и отстаивать любую другую точку зрения, что что-то необходимо поменять. У меня нет цели дискутировать о самом понятии врачебной ошибки, хотя без определенных дефиниций не обойтись.

Эта работа над ошибками – своего рода итог многолетней профессиональной деятельности, цель которой помочь практикующим врачам, желающим того, снизить вероятность возникновения многих достаточно типичных ошибок. Чтобы разобраться в причинах их возникновения, желательно для начала их просто знать, а затем как-то классифицировать последние. Как любил говорить мой учитель профессор Михаил Иванович Лыткин, «самый плохой порядок лучше самого хорошего беспорядка».

В конце 90-х годов у нас в клинике появился новый ординатор Сергей Павлович Марченко. Собственно, появился он несколько раньше, еще будучи курсантом Военно-медицинской академии, но после ее окончания его взяли уже в качестве ординатора. Сейчас С.П.Марченко уже профессор 1-го медицинского университета им. И.П. Павлова в Санкт-Петербурге, а тогда был начинающим врачом. Можно сказать, что он практически жил в клинике, живо восприняв исповедовавшийся у нас тезис, что хирургия – это не профессия, а образ жизни. Его очень интересовали всякого рода осложнения, избежать которых практически невозможно нигде. Но для того, чтобы видеть их самому, молодому врачу надо действительно жить в клинике. Возможно потому, что большинство таких проблем выплывает и решается не в утренние часы плановой работы в операционной, а, как правило, ближе к вечеру. Опытного хирурга вызовут для устранения осложнения, а молодого никто и не подумает даже проинформировать. А это всегда интересно – как развивается ситуация, как строится рабочая гипотеза, как определяются показания к тем или иным активным действиям, ну и, в конце концов, как все это организуется в «нерабочее» время.

При этом Сергей не просто наблюдал, а анализировал каждый случай, вникая в тонкости нарушений гемодинамики, газообмена, осваивая попутно методы лучевой диагностики (он до того хорошо освоил метод чрезпищеводной эхокардиографии, что впоследствии проводил практикумы для врачей ультразвуковой диагностики). Больше того, он освоил технику клинической пластинации, сделал несколько десятков пластинированных (как бы прорезиненных и поэтому не портящихся) нативных препаратов сердца, изготовил из них реальные тонкие срезы по тем осям, которые используются при эхокардиографии, и поэтому мог наглядно показывать, через какие структуры сердца проходит луч в той или иной плоскости, при том или ином угле поворота датчика. В общем, подход был абсолютно творческий. Ему не хватало собственного клинического опыта, но он не стеснялся подходить с вопросами к более старшим и опытным коллегам. В итоге из клиники вышла неплохая, с моей точки зрения, монография «Диагностика и лечение осложнений у больных с протезами клапанов сердца» (Н.Н.Шихвердиев, Г.Г.Хубулава, С.П. Марченко, 2007 г.).

Но осложнения – это осложнения. Не всегда они являются следствием ошибок. И не каждая ошибка приводит к осложнениям. Ошибки присущи всем, независимо от рангов, степеней и клинического опыта. В кардиохирургии их не больше, чем в других медицинских отраслях, но они проявляются более ярко, потому что помимо ясной головы (это – главное!) нужны еще и достаточно умелые руки. Идеальное же сочетание встречается достаточно редко. Я знал одного действительно очень уважаемого и заслуженного профессора, о котором один из его толковых и «рукастых» учеников в приватной беседе сказал: «Благодаря ему, я видел все осложнения, которые встречаются в хирургии». Впрочем, это была единственная фраза негативного характера, и она не звучала обвинительно. Во всех остальных аспектах отзывы были безупречные. Могу сказать, что моего позитивного восприятия этого старого профессора такая информация не изменила.