Поэтому исследования влияния стресса, вызванного самим заболеванием, а также стресса, пережитого на протяжении жизни, на психологическое состояние больных чрезвычайно актуальны, поскольку они могут способствовать решению проблемы психосоматической природы рака и внести существенный вклад в понимание психологических последствий воздействия стрессоров высокой интенсивности на психику человека.
Часть I
Психологические последствия воздействия угрожающих жизни (онкологических) заболеваний на психику человека
Глава 1
Исследования психологических последствий стресса у онкологических больных
Ни одно из существующих заболеваний не несет в себе столь мощной стрессирующей нагрузки, как злокачественная опухоль. Летальность заболевания, необходимость хирургической операции, длительного и токсичного лечения, последующая инвалидизация все эти факторы относят онкологическую патологию к разряду объективно тяжелых, как с медицинской, так и с психологической точки зрения.
Онкологический процесс оказывает влияние на психическую деятельность как психогенный и соматогенный фактор. С одной стороны, диагностирование заболевания, традиционно причисляемого к группе неизлечимых и, как следствие, угрожающих жизни, превращает сам этот факт в серьезную психическую травму, способную сформировать психические нарушения психогенно-реактивного характера. Большое количество исследований демонстрирует распространенность серьезных психических нарушений и психиатрических проблем у онкологических больных, и это подтверждает, что далеко не все больные успешно преодолевают переживаемый стресс.
С другой стороны (соматогенной), онкологическая патология может рассматриваться как крайний, один из наиболее тяжелых в соматическом плане фактор, с комплексом психической и физической астении, истощением, существенно влияющим на психическую деятельность и формирующим соматогенные психические расстройства, особенно если онкологический процесс локализуется в гормонозависимых и гормонопродуцирующих органах (Бройтигам, Кристиан, 1999; Менделевич, 2005). Отмечено, что для практики восстановительного лечения наибольшее значение имеют преимущественно психогенно обусловленные формы нервно-психических расстройств, так как они часто являются главным дезадаптирующим фактором у пациентов онкологической клиники (Бажин, Гнездилов, 2002).
Изучению психологических реакций и психических нарушений, возникающих в результате диагностирования и лечения онкологических заболеваний, посвящено большое количество отечественных и зарубежных исследований (Гнездилов, 1995; Проблемы медицинской психологии, 1998; Ивашкина, 1998; Brandberg et al., 1992; Psycho-oncology, 1998; Morris et al., 1977; и др.). Показано, что в ответ на стрессовое воздействие угрозы онкологического диагноза могут развиваться различные психогенные расстройства, чаще всего по астено-тревожно-депрессивному типу, центральное место в которых занимает реактивная, ситуационно обусловленная депрессия (Молодецких и др., 1981; Тхостов, 1980, 1990).
По данным Е.Ф. Бажина и А.В. Гнездилова (1983), частота возникновения у онкологических больных тревожно-депрессивного синдрома составляет 56 %. Выявлены изменения в эмоциональной, мотивационно-потребностной, ценностно-смысловой сферах (Бажин, Гнездилов, 1978, 1980, 1983, 2002; Зубарев, Квасенко, 1983; Марилова, 1984; Молодецких и др., 1981; Тхостов, 1980, 1984, 1987; Реабилитация онкологических больных, 1988).
Описаны основные типы психопатологического реагирования на постановку онкологического диагноза: тревожно-депрессивный, тревожно-ипохондрический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, обсессивно-фобический, апатический, дисфорический, деперсонализационно-дереализационный, параноидный и эйфорический (Бажин, Гнездилов, 1980). Эти реакции могут различаться по степени их выраженности от легкой, когда реакция несколько превышает по своей интенсивности адекватную психологическую реакцию на психотравмирующий фактор, до тяжелой приближающейся по своей глубине к психотическому уровню или достигающей его.
Исследователи разделяют период острых реакций на стресс, клиническая картина которых сходна у большинства больных (независимо от личностных особенностей и объективной тяжести заболевания), и период отсроченных последствий, когда уже после окончания лечения у части пациентов возможно возникновение серьезных психологических проблем. Дж. Холланд (Holland, 1989) отмечает, что острые реакции на стресс, вызванный диагностикой рака, тревога, раздражительность, печаль, трудности концентрации внимания, потеря аппетита и сна являются обычными и длятся не более 2-х недель. В целом считается, что у большинства больных психологический дистресс наиболее сильно проявляется во время установления диагноза и его уровень снижается по мере прохождения лечения (Manuel et al., 1987; Burgess et al., 1988).
В ряде работ описаны основные клинико-психологические и психопатологические особенности онкологических больных в зависимости от этапа основного заболевания (Ромасенко, Скворцов, 1961; Бажин, Гнездилов, 1983; Чулкова, 1999). Выделяют, как правило, следующие этапы: поликлинический (диагностический), этап «поступления в клинику», предоперационный (предлечебный), послеоперационный, этап выписки и катамнестический. Для каждого этапа характерно возникновение различных психологических изменений и психопатологических реакций у онкологических больных.
Для поликлинического (диагностического) этапа, начинающегося с первых контактов больного с онкологической службой, а часто с направления пациента врачами к онкологам для осмотра и решения вопроса о необходимости госпитализации и оперативного лечения, характерным считается тревожно-депрессивный синдром. При этом типичными являются общее беспокойство, выраженная тревога, иногда достигающая степени страха, ощущение полнейшей безнадежности, бесперспективности существования, мысли о неизбежной скорой и мучительной смерти. У тех пациентов, преморбид которых отличается чертами стеничности и активности, в клинической картине обычно преобладают тревога и страх, в то время как у пассивных, астеничных субъектов на первый план выступает депрессивная симптоматика. Второе место по частоте возникновения на «диагностическом» этапе принадлежит психогении, выражающейся в развитии дисфорического синдрома, проявляющегося в тоскливо-злобном настроении. Однако зачастую за таким фасадом злобы и агрессии скрываются тревога и страх. Дисфорические расстройства обычно развиваются у лиц, преморбид которых характеризовался чертами возбудимости, взрывчатости, безудержности. Третье место по частоте возникновения принадлежит тревожно-ипохондрической и астено-ипохондрической симптоматике.
Среди этих реакций наиболее характерно тревожное напряжение с постоянной фиксацией внимания на самочувствии, в особенности на ощущениях. Больные все время ищут и «находят» особые «неполадки» в организме, обычно ссылаясь при этом на какие-то неотчетливые, неопределенные ощущения, которые ими интерпретируются как катастрофически быстрое распространение опухоли по всему телу, безнадежная запоздалость диагностики и т. п.