Еще одно подтверждение тому, что наше дело помогать, а не рассуждать!
ПРОТОКОЛ
В присутствии реаниматолога. Через трахеостому. Просвет трахеобронхиального дерева заполнен алой кровью и сгустками, практически блокирующими просвет бронхиального дерева. Слизистая на всем протяжении резко отечна, гиперемирована.
Произведена санация бронхиального дерева. Кровь и сгустки полностью удалены. Поступления свежей крови нет.
Заключение: Аспирация* кровью.
Судьба
Каждый тяжелый пациент это большая отдельная история жизни. Смотришь на больных в реанимации и пытаешься понять, что их привело сюда? Какие обстоятельства? Если травмы, то можно ли было их избежать, если тяжелое заболевание, то можно ли было предотвратить их на ранней стадии. Эти вопросы возникают где-то в подсознании. Просто видимо из желания понять глубинные причины происшедшего, а не то, что лежит на поверхности в диагнозе или анамнезе.
Когда начал работать в институте, познакомился со многочисленными реанимациями, причинами травм, мое отношение к собственной жизни поменялось. Я перестал переходить улицу вне пешеходных переходов, проезжать перекрестки на желтый свет светофора, снизил скорость движения. Алкоголь перестал употреблять практически совсем. Такое впечатление произвели на меня реанимационные больные. Конечно со временем я к этому привык и осторожности стало меньше, но тем не менее стараюсь избегать очевидных опасностей.
С мотоциклистами и парашютистами все понятно. Риск это их личный выбор. С остальными все не так однозначно. Вот лежит мужчина, 52 года. Обращает на себя внимание своей красотой даже сейчас, в молодости наверняка был неотразим.
Белокурый, крепкого сложения рост 180, на плече наколка ВМФ Северный флот. На каждой койке карточка с фамилией и основным диагнозом. У него падение с высоты собственного роста. ЗЧМТ. перелом ключицы. Перелом ребер. Алкогольное опьянение. Пневмония. Алкогольный делирий. Разговариваю с реаниматологом:
Повод для проведения санации бронхиального дерева через бронхоскоп*?
Ателектаз* на фоне посттравматической субтотальной двусторонней пневмонии. Ничем не можем купировать пневмонию, совершенно не реагирует на антибиотикотерапию. Родственники говорят, что злостный курильщик до 3-х пачек в день. Да вот еще и алкогольный делирий у него уже здесь развился.
Значит не только курильщик, но и алкоголик. Вот так человек сам сделал свою жизнь. От природы ему было дано все. И этим богатством он так распорядился.
Ателектаз* мы конечно разрешили. Совсем не редкость, когда мы стараемся вернуть человеку жизнь и здоровье, которые он сознательно разрушил.
ПРОТОКОЛ
В присутствии реаниматолога. Через интубационную трубку. Дистальный* конец интубационной трубки установлен на 2см выше бифуркации трахеи. Бронхиальное дерево содержит значительное количество гнойной мокроты. В просвете правого нижнедолевого бронха гнойная пробка, полностью блокирующая просвет.
Произведена санация физраствором 60мл. Пробка удалена. Слизистая отечна, очагово-эрозирована. Структура бронхиального дерева не изменена.
Заключение: Гнойный эндобронхит. Санация.
Лицемерие
Это было в 2001 году. После провала обеспечения медикаментами стационаров в конце девяностых лекарства стали появляется, но в основном известного тогда отечественного производителя Б и новые, неизвестных названий из Юго-Восточной Азии, так называемые «дженерики».
Ни те, ни другие, как правило, не соответствовали заявленной эффективности по дозировкам и способам применения. Мы, конечно старались приспособить к ним привычные протоколы лечения, но далеко не всегда успешно.
Только пришел на дежурство, и сразу вызов в реанимацию ЖКК. Молодой парень 25 лет, все типичные признаки желудочного кровотечения. Падение гемоглобина, низкое давление, слабость, ортостатический коллапс, чёрный стул. Давление 70/40, гемоглобин 65 доставлен СМП* сразу в реанимацию, минуя приемное отделение. В сознании.
Пока разворачиваем приборы, короткая беседа.
Раньше подобное было?
Нет.
Боли в животе были
Нет
Что случилось?
Утром почувствовал слабость, захотел в туалет, встал и потерял сознание, пришёл в себя на полу, добрался до туалета, там жидкий чёрный стул. Мать вызвала СМП. Анамнез типичный для так называемой, «немой язвы». Из-за особенностей иннервации двенадцатиперстной кишки у некоторых больных отсутствуют боли при постепенном формировании дефекта слизистой, и это самый опасный вариант заболевания, так как оно проявляется только при развитии тяжелых осложнений, кровотечения или перфорации.
В данном случае картина была типична для массивного кровотечения из язвы 12п кишки, причём сброс крови большой, сосуд скорее всего крупный. Кровопотеря не меньше литра.
Приборы тем временем готовы, выполняю ЭГДС*. Все так и есть. По передней стенке 12п кишки большой и глубокий язвенный дефект с крупным сосудом в центре. Из сосуда пульсирующее кровотечение.
В то время остановку кровотечений выполняли инфильтрацией лекарственными растворами, достаточно эффективно, но не настолько, как при современных методах. Многое зависело от дополнительной терапии уже после эндоскопической остановки кровотечения. Эндоскопическая операция прошла штатно.
Инфильтрационный вал, медикаментозная коагуляция сосуда и клеевой блок были выполнены без особенностей. Кровотечение остановлено. Обратили на себя внимание массивные, набухшие кислото-продуцирующие железы желудка.
Типичная причина язвы 12п кишки у молодых повышенная секреция соляной кислоты желудком, которая не успевает ощелачиваться в антральном его отделе и попадает 12п кишку, повреждая ее слизистую.
Теперь очередь за реаниматологами с противоязвенной и поддерживающей гемодинамику терапией.
У дверей реанимации меня встречает женщина.
Как мой сын?
Все нормально, кровотечение остановлено, его лечат, сейчас начнут переливать кровь. Не переживайте, он в надежных руках. Мы пересмотрим его через 2 часа.
Через час звонок реаниматолога, приходи, похоже у него рецидив. По зонду пошла свежая кровь, опять уронил давление.
Кровь переливаете?
Конечно.
Быстро приходим, выполняю ЭГДС.
Сосуд продолжает торчать из язвы, хотя должен был уже опуститься в дно, инфильтрат* почти рассосался, как и должен был, клей на месте, но из сосуда не интенсивное кровотечение. Выполняем повторную инфильтрацию. Кровотечение останавливаем.
По-прежнему набухшие кислотопродуцирующие железы. Подавить кислотопродукцию в данном случае дело реаниматологов с помощью блокирующих ее препаратов.
Короче говоря, эндоскопическая картина свидетельствовала об неэффективности противоязвенной терапии. Сразу наехал на реаниматолога.
Вы вообще его лечите или как? Блокаторы кислотности внутривенно вводите?
Конечно, уже максимальную суточную дозу ввели. Больше нельзя.
Что за блокатор?
Да название тебе ничего не скажет, других у нас нет, а этот бесполезный. Мы давно знаем это. Так что же ты родственникам не скажешь? Пусть пойдут и купят в аптеке то что надо.
Тебе что не сказали? У него мать работает в департаменте здравоохранения.
Понятно.
Дело в том, что недавно по институту прошёл строжайший приказ не просить родственников покупать препараты, а пользоваться теми, что есть у нас. Приказ этот был издан на основании аналогичного распоряжения департамента и грозил всеми возможными карами вплоть до увольнения.