Проводить исследование под наркозом с релаксацией, значит потерять много времени. Наркоз в состоянии опьянения и похмелья может иметь непредсказуемые последствия, анестезиологи обычно избегают этого. Ждать полного протрезвления слишком долго. Отек и травма слизистой будут нарастать и может произойти перфорация входа в пищевод, что является очень тяжелым осложнением, иногда фатальным.
Решаю начать без наркоза. Меняю прибор с тонкого 1,0 см на толстый 1,3 см чтобы максимально им раздвинуть просвет пищевода. Вход в пищевод представляет собой физиологическое сужение со сфинктером, образованным мощной мышцей. Манипуляции в нем ограничены узким пространством, а тут ещё и отек тканей. Толстый прибор даёт мне возможность больше раздвинуть ткани, в результате чего появился один из усиков. Он почти полностью вышел из слизистой.
Захватил его фарцептом*, развернул звезду вдоль пищевода и извлёк. Надо сказать, что за все это время майор даже не шелохнулся, хотя процедуры на глотке и входе в пищевод всегда сопровождаются рвотным рефлексом. Железный человек. Звезда сама сделана из материала вроде пластика, поэтому на рентгене были видны только тонкие металлические усики ее крепления. Потом делился этим случаем с коллегами, и оказалось, что это совсем не редкость. При обмывании званий звезду помещают на дно стакана с водкой и проглатывают вместе с ней. Маленькие лейтенантские звёзды, как правило, проскакивают в желудок. Потом выходят естественным путём, а майорские застревают.
Железные люди от госпитализации отказались и пошли продолжать праздновать.
ПРОТОКОЛ
Вход в пищевод отечен, сразу за входом звезда, фиксированная к стенкам пищевода усиками крепления. Один усик освобожден из слизистой, захвачен, звезда развернута и извлечена. На месте стояния дефекты слизистой правой и левой стенки размером 0,2 см. Отек слизистой.
Заключение: Инородное тело входа в пищевод. Состояние после удаления инородного тела. Травматический эзофагит.
Часть вторая
Сразу за майором пришла девушка с полной непроходимостью пищевода. Проглотила половинку ореха целиком, и она застряла в пищеводе, полностью заблокировав проход. Она с вечера ничего не пила, слюну сплевывала в пакет и ощущение жажды были уже значимы. Конечно половинка ореха слишком мала, чтобы застрять в нормальном пищеводе. В юности пациентка решила отравиться уксусной эссенцией из-за «несчастной любви». В результате ее конечно спасли, но пищевод она сожгла.
К сожалению, это достаточно распространенная ситуация, когда уксусная эссенция выбирается в качестве демонстративного суицидального средства. Как правило, реальную цель самоубийства такие больные не преследуют, а совершают так называемую демонстративную суицидальную попытку с целью отомстить и напугать окружающих. Этим они наносят себе тяжелейшую травму и становятся фактически инвалидами на всю жизнь. После длительного лечения полностью восстановить просвет обожженного пищевода не удалось и образовалось рубцовое сужение диаметром 0,6см. при нормальном просвете пищевода 1,5 см. Есть она могла только жидкую, мелко фрагментированную пищу. Но захотела орехи и вот результат.
В данном случае никаких сложностей удаление инородного тела не представляло, и я бы не стал писать о таком банальном случае, если бы не сфотографировал этот орех вместе со звездой. Впрочем, вдруг это сможет остановить читательницу моих рассказов в критической, по ее мнению, ситуации.
ПРОТОКОЛ
Вход в пищевод не изменен. В верхней трети пищевода на уровне 24см. от резцов рубцовое сужение диаметром 0,6см., в которое вклинена часть ореха. Орех захвачен фарцептом и извлечен. Проходимость пищевода восстановлена.
Заключение: Инородное тело рубцово-суженного пищевода. Состояние после удаления инородного тела.
Большой ребенок
Пациенты далеко не всегда осознают опасность своего положения, не обращаются за помощью. У нас уже вошел в поговорку их частый ответ на вопрос:
Почему вы раньше не обратились?
Я надеялся на лучшее!!!
Абсолютно непонятная позиция, если ты сам не врач, то какие у тебя основания «надеяться на лучшее»? Получи квалифицированную консультацию и надейся дальше. Бывают случаи и неадекватного поведения пациента, которое приходится преодалевать.
Звонок из хирургического отделения,
К нам поступил мужчина с подозрением на кишечную непроходимость. Надо уточнить причину, подаём на колоноскопию.
Сколько дней нет стула?
Пятый день.
Что на рентгене?
На рентгене низкий блок пассажа на уровне сигморектального перехода.
К исследованию подготовили?
Нет. От клизм он отказывается вторые сутки, но тянуть дальше нельзя. Подаём в операционную, сразу начнёте колоноскопию под наркозом.
Он имеет право отказаться. Это его дело. Почему не смогли уговорить?
Мы подадим в операционную, вы сами все увидите.
Ну ладно. Пошёл к рентгенологам посмотреть его снимки. На снимках типичная картина непроходимости. Резкое вздутие кишечника, арки и чаши Клойбера, образованные жидкостью и газами, которые не могут отойти естественным путем. На сигморектальном переходе по снимкам какое-то странное образование костной плотности.
В любом случае показания для колоноскопии 100%. Можно даже сказать, практически жизненные. Это когда жизнь пациента напрямую зависит от хирургического вмешательства. В этих случаях отказ пациента преодолевается при потере им сознания вследствие ухудшения состояния. Но допустить это значит, подвергнуть его жизнь риску, связанному с переходом болезни в терминальное состояние с непредсказуемым исходом.
Данные случаи всегда весьма спорные. С одной стороны, человек имеет право распоряжаться своей жизнью как хочет, с другой люди слабо представляют последствия таких решений. Врачи же не испытывают никаких иллюзий в результате отказа пациента от хирургической помощи.
Я не знаю случая в нашем институте, чтобы отказ больного привёл к фатальному исходу из-за невыполнения оперативного вмешательства. Хотя с отказами мы сталкиваемся регулярно, всегда каким-то образом их преодолеваем и операцию проводим по жизненным показаниям.
Это сейчас больной подписывает согласие при поступлении, и это даёт нам хоть какие-то юридические основания. Тогда такой практики не было, и при угрожающих жизни состояниях приходилось действовать уговорами, обманом или другими способами.
Приходим в операционную. На каталке лежит здоровый мужчина 38 лет, рост под два метра, вес около 150 кг. С абсолютно детским, испуганным выражением лица.
Озирается по сторонам, видит операционный стол и другие атрибуты операционной. С сомнением в голосе спрашивает: «Это меня на рентген привезли?» Понятно, его просто обманули, чтобы не связываться с уговорами.
Здравствуйте, что с вами случилось?
Да ничего, все нормально.
А скорую зачем вызвали?
Это не я, мать вызвала. Она меня сюда привезла и уложила.
Понятно, она во всем виновата, а у вас все хорошо?
Да.
Живот не болит?
Так, тянет немножко внизу.
Тошнит?
Да.
Стул, когда был последний раз?
Не помню.
Газы отходят?
Эта тема видно совсем ему не нравится, и он замолкает, по-детски насупившись. Захожу с другой стороны.
Что вы ели сегодня?
Ничего.
А вчера?
Тоже ничего.
Почему?
Что-то не хочется.
А что вы больше всего любите из еды?
Шашлык.
Лицо его приобретает подетски мечтательное выражение.
А если бы вам сейчас шашлык принесли, поели бы? Задумывается на несколько секунд.
Нет, сейчас не хочется.