Оба метода годятся только для выманивания денег у доверчивых пациентов, особенно по причине своей безвредности у пышущих счастьем беременных. Но информативность и необходимость еще ниже потенциального вреда.
ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НОСОГЛОТКИ
Метод диагностики прямиком со средневековых гравюр. Ребенку засовывают палец в рот по самое «не могу» и пытаются что-то нащупать в носоглотке, игнорируя слабеющие трепыхания ни в чем не повинного тельца. Говоря сухим академическим языком, метод слишком субъективный и неинформативный. Говоря по-человечески, это сущее надругательство над ребенком, бессмысленное и беспощадное. Это именно тот случай, когда хочется сказать: «Себе палец в глотку засунь!»
Пальцевое исследование носоглотки (просьба беременным перевернуть страницу)
Посевы из носа (а также из полости рта и глотки)
Пережиток аграрного прошлого. Желание сеять и жать передается на генетическом уровне. В подавляющем большинстве случаев взятие посевов в отоларингологии совершенно пустое мероприятие, результатом которого становится неверная оценка этиологии (причин) заболевания, бездумное назначение антибиотиков и расшатывание финансового благополучия пациента (отсылаю любопытствующих к AAO-HNS, EPOS-2020, ICAR: rhinosinusitis 2018, рекомендациям Российского общества ринологов за 2019 год).
Напоминаю, полость носа и ротоглотка нестерильны. На слизистой оболочке обитает овер дофига всякой микроскопической живности, никакого вреда здоровью человека не причиняющей. Поверхность слизистой, по сути, это вообще не наш организм, а внешняя среда, которая живет по своим законам, никак не затрагивая бытие отдельно взятой человеческой особи. Да, там есть условно-патогенные микроорганизмы, способные при определенных обстоятельствах чинить нам беду. Но пока они остаются на поверхности, они безобидны. Пытаться избавиться от этих иждивенцев бессмысленно: системные антибиотики на них не действуют. Антимикробные препараты работают внутри организма, через кровь, поэтому то, что находится снаружи слизистой, никакого эффекта на себе не испытывает. Местные же антибиотики или антисептики могут нарушить состав доминирующей колонии (того зверья, что выросло в питательной среде в чашке Петри) от силы на пару десятков минут, после чего бактерии восстановят свое поголовье без какого-либо траура по погибшим ну нет у них эмпатии, что поделать.
Посев имеет смысл, если мы берем его непосредственно из гнойного очага, который не поддается длительной эмпирической (статистически вычисленной) терапии. Случаи такие довольно редки и свойственны больше для стационарного лечения.
ОЛЬФАКТОМЕТРИЯ (оценка чувствительности к запахам), РИНОМАНОМЕТРИЯ (оценка мощности вдоха-выдоха через нос), ПЕРКУССИЯ (постукивание) и ПАЛЬПАЦИЯ (ощупывание) стенок пазух.
Первые два хоть и красиво звучат, но имеют какой-то резон, пожалуй, только в диссертационных работах средней паршивости. Собственно, клинической значимости не несут. Оставшиеся два шут его знает, что дают, но должны быть описаны в истории болезни. Нерушимые скрепы оториноларингологии, так сказать.
ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ
При заболеваниях полости носа в большинстве случаев такой метод диагностики не имеет сакрального смысла. Уже давно стало ясно, что общий анализ крови обычно не дает однозначного ответа на то, бактерией или вирусом вызвано конкретное заболевание. Более того, нередко мы и вовсе не видим в образце каких-либо значимых сдвигов. Про биохимический анализ крови и говорить нечего: он нужен только в больнице, если проблемы с носом (или их лечение) привели больного в состояние, близкое к границе бытия.
И тут у вас может возникнуть резонный вопрос: «Коновал, а не поехал ли ты кукухой? Сотни лет все это сдаем, деньгу несем, излечиваемся, а ты говоришь не норм? Лодку раскачиваешь, негодяй? Как тогда обследоваться нам?» На этот случай у меня имеются:
СБОР АНАМНЕЗА (ЖАЛОБЫ, ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ, СИМПТОМЫ) И ОСМОТР
Основа основ постановки диагноза при большинстве заболеваний полости носа. Подкрепить нашу уверенность в диагнозе могут
Осмотр полости носа (передняя риноскопия)
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)
Это рентген 80 lvl. При помощи радиации безболезненно нарезает ваш череп на тоненькие слои (господин Пирогов говорит «Ма-ла-ца!» из мавзолея), по которым можно детально оценить состояние всех структур полости носа, их плотность, характер, взаиморасположение. Незаменимая процедура при хронических риносинуситах: позволяет решить вопрос о необходимости и объеме хирургического лечения. При острых осложненных проблемах дает понять, насколько все плохо.
Компьютерная томограмма придаточных пазух носа, горизонтальная проекция. Белый верхнечелюстные пазухи, серый решетчатый лабиринт
Единственное, чего не может КТ, помочь в диагностике аденоидов. Да, покажет размер. Но не даст объективной картины. Помимо того, у детей ее применение сомнительно по тем же причинам, что и обычной рентгенографии (в случае острой патологии полости носа).
Компьютерная томограмма придаточных пазух носа, фронтальная проекция
Был у Скотиныча случай, когда мама юного пациента с обычным насморком осталась крайне недовольна консультацией, ибо считала, что у ребенка большая беда (последний в тот момент наворачивал круги по кабинету и хохотал, аки герой мультфильмов Текса Эйвери[2]). На прием чадо привел отец, что тоже стало отягчающим обстоятельством. Отправились они к другому доктору, и тот, потирая потные ладошки, назначил КТ, на которой оказалось, что по всем пазухам у пациента небольшие отеки (такая томограмма будет у любого ребенка с насморком). Доктор поцокал языком, вынес вердикт, что бедолаге осталось недолго, и принялся активно его лечить списком из восьми препаратов и, само собой, платными процедурами. Естественно, Скотинычу выставили счет за все это дело, однако независимые эксперты с нашей благословенной кафедры на досудебном этапе поддержали тактику Скотиныча. Мама, безусловно, осталась злой и недовольной, но это уже другая история.
А вот ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ОСМОТР ПОЛОСТИ НОСА И НОСОГЛОТКИ может сослужить хорошую службу. Есть два вида эндоскопов: жесткие и гибкие. Это такая трубка из оптоволокна, позволяющая проникнуть, так сказать, в самые сокровенные тайны носовой спелеологии. При достаточном навыке и минимальной толщине агрегата даже жестким эндоскопом вполне можно осмотреть скрытые уголки носовой полости, оценить размер и функцию соустий околоносовых пазух, определить объем и, главное, расположение аденоидной ткани относительно других структур (в основном слуховой трубы).
Эндоскопы
Гибкий же эндоскоп с минимальным для пациента дискомфортом дает лору возможность осмотреть не только полость носа, но и глубже лежащие структуры (вплоть до трахеи). На самом деле один эндоскоп может заменить собой весь металлический скарб, которым завалены кабинеты лор-врачей. В современных условиях штука, которая должна быть в любой мало-мальски уважающей себя (и пациентов!) клинике.
Заболевания
Итак, мы определились, как и с помощью чего можно напасть на след болячки. Теперь составим фотороботы тех гадостей, что мы ищем. Начнем с наиболее распространенного.
Острый риносинусит
Давайте сразу забудем такие термины, как гайморит, фронтит и прочие. Это рудимент той эпохи, когда в диагностике заболеваний околоносовых пазух царствовал его высокопреосвященство Рентген. На нем действительно было видно только четыре пазухи, где-то процесс определялся лучше, где-то хуже так и работали. Но с появлением КТ врачи (не все, безусловно, но те, кто читает книги) поняли, что при воспалении в носу отек слизистой оболочки распространяется чуть ли не по всем пазухам и может наблюдаться где угодно. Ведь слизистая оболочка, мы говорили ранее, это единый пласт, функционирующий как слаженная система, поэтому выделять обособленные фрагменты при диагностике нет никакого смысла. Принципы лечения остаются неизменными. Вот и решили все воспалительные проблемы в носу называть риносинуситом.