Таблица 1
Средства, вызывающие бессонницу [Лиманкина И. Н., 2008]
Основными ЛС для терапии инсомнии являются:
Антидепрессанты
Нейролептики
Противоэпилептические средства
При синдроме беспокойных ног рекомендованы: агонисты дофаминовых рецепторов, антиконвульсанты.
Парасомнии (кошмары) при неэффективности психотерапии устраняются седативными средствами.
При расстройствах поведения в быстрой фазе сна (сноговорение, крики и двигательная активность, нередко агрессивная и травмоопасная для самих пациентов и их близких, с последующим пробуждением) требуется назначение клоназепама или мелатонина.
Агонисты бензодиазепиновых рецепторов (АБР) или Ramelteon: золписет, Eszopiclone, залеплон и темазепы.
Седативные антидепрессанты, особенно при использовании в соединении с сопутствующей депрессией/тревогами: тразодон, амитриптилин, доксепин и миртазапины.
Комбинированные АБР или Ramelteon и седативные антидепрессанты.
Другие седативные агенты: антиэпилептические препараты (габапентин, тиагабина) и атипичные антипсихотики (кветиапин и оланзапин).
Антигистаминные средства или наркотики обезболивающего типа, а также растительные и другие вещества (например, валериана и мелатонин) не рекомендуются для лечения хронической бессонницы из-за недостаточной эффективности и безопасности.
Барбитураты, наркотики и хлоралгидрат не рекомендуются для лечения бессонницы.
Краткой/средней продолжительности действия АБР или Ramelteon: залеплон, золписет, Eszopiclone, триазолы и темазепы.
Zaleplon и Ramelteon имеют очень короткий период полураспада и, следовательно, могут уменьшить латентность сна, но мало влияют на пробуждение после начала сна; они также редко приводят к остаточной седации [Sateia MJ, 2017].
Eszopiclone и temazepam имеют более длительный период полураспада, позволяют добиться удлинения сна, и нередко вызывают остаточную седацию. Триазолам не считается первой линией снотворных средств.
Выбор конкретного АБР может включать в себя более длительное снотворное действие, такое как от эстазолов. Flurazepam редко назначают из-за его длительного периода полураспада. Бензодиазепины (например, лоразепам, клоназепам) также могут быть рассмотрены при лечении бессонницы. Тразодон имеет малую антихолинергическую активность по сравнению с доксепином и амитриптилином, и миртазапины связаны с увеличением веса [Sateia MJ, 2017].
Таблица 2
Снотворные средства [Лиманкина И. Н. 2008]
Общие характеристики снотворных средств:
Прием на пустой желудок рекомендуется, чтобы усиливать эффективность.
Не рекомендуется во время беременности или кормления грудным молоком.
Следует проявить осторожность, если имеются симптомы депрессии, угнетение дыхательной функции (например, астма, ХОБЛ, синдром ночного апноэ), печеночная или сердечная недостаточность.
Рекомендуется уменьшить дозу в пожилом возрасте.
Безопасность / эффективность у пациентов <18 лет не установлена.
Обратить внимание на психомоторику при одновременном приеме депрессантов ЦНС и / или употреблении алкоголя.
Быстрое снижение дозы или резкое прекращение бензодиазепинов может вызвать синдром отмены, в том числе появление бессонницы, подобно тому, что возникает от барбитуратов и алкоголя.
Некоторые антидепрессанты (амитриптилин, доксепин, миртазапины, пароксетины, тразодон) используются в низких антидепрессивных дозах для лечения бессонницы.
Комбинация лекарственных препаратов из двух различных классов могут повысить эффективность путем охвата нескольких механизмов сна и бодрствования при минимизации токсичности, которые могли бы иметь место с более высокими дозами одного агента. Побочные эффекты могут быть сведены к минимуму также при использовании низких доз антидепрессантов.
Достаточно доказательств эффективности габапентина, тиагабина, кветиапина и оланзапина при лечении хронической первичной бессонницы. При их использовании в одиночку увеличивается риск побочных эффектов (например, припадки от тиагабина; дисметаболизм от кветиапина и оланзапина).
Хлоралгидрат, барбитураты, «небарбитураты и небензодиазепины» (мепробамат) не рекомендуются для лечения бессонницы, учитывая их значительные побочные эффекты, низкий терапевтический индекс, и вероятность развития привыкания и зависимости.
Антигистаминные средства и комбинация антигистамина с анальгетиком широко используются как средства от бессонницы. Доказательства их эффективности и безопасности является весьма ограниченными. Антигистаминные средства имеют серьезные побочные эффекты, связанные с их антихолинергическим свойством.
Алкоголь наиболее распространенное средство от бессонницы при самолечении не рекомендуется использовать из-за его короткой продолжительности действия, побочных эффектов на сон, обострения обструктивного апноэ во сне, а также возможности при злоупотреблении развития зависимости.
Очень немногие травяные или альтернативные методы лечения, которые были систематически оценены для лечения бессонницы. Из них наибольшее количество доказательств доступно в отношении экстрактов валерианы и мелатонина. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что валериана имеет небольшие, но последовательные эффекты на сон.
Мета-анализ показал, что мелатонин незначительно воздействует на латентность сна. Следует отметить, что некоторые из опубликованных исследований мелатонина оценивали его эффективность в качестве хронобиотического (фазосдвигающего) агента, а не в качестве снотворного.
При прекращении приема снотворного средства после использования в течение нескольких дней могут произойти возврат бессонницы (ухудшение симптомов с уменьшением дозы, как правило, длится 13 дня), потенциальные физические, а также психические эффекты отмены. Повторение бессонницы и снятие эффективности могут быть сведены к минимуму путем постепенного снижения как дозы, так и частоты приема. В общем, доза должна быть снижена путем увеличения длительности интервала между приемами, по крайней мере нескольких дней. Снижение частоты введения (например, каждый второй или каждой третьей ночи), чтобы свести к снижению дозы [Sateia MJ, 2017].
В целом, исследования не демонстрируют явное преимущество комбинированной фармакотерапии бессонницы над только когнитивно-поведенческой терапией.
Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы представляет собой сочетание когнитивной терапии (психотерапевтический метод) в сочетании с поведенческой терапией (контроль факторов, ограничивающих сон) с или без релаксационной терапии.
Тесты для самоконтроля
Выберите два правильных ответа.
1. НЕДОСТАТКИ СНОТВОРНЫХ СРЕДСТВ ИЗ ГРУППЫ БАРБИТУРАТОВ:
1) нарушают процесс засыпания
*2) вызывают привыкание
3) нефротоксическое действие
*4) вызывают последействия
2. МЕХАНИЗМ СНОТВОРНОГО ДЕЙСТВИЯ БАРБИТУРАТОВ ОБУСЛОВЛЕН:
1) угнетением центральных адренорецепторов
*2) блокадой ГАМКА-рецепторов
3) гиперполяризацией мембран
*4) конформацией мембран нервных клеток и открытием хлорных каналов
3. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА:
*1) золпидем
*2) сибазон
3) эуфиллин
4) леводопа
4. ФЕНАЗЕПАМ ПРИМЕНЯЮТ ПРИ:
1) тяжелых поражениях почек
2) миастении
*3) бессоннице
*4) неврозах
5. СНОТВОРНЫЙ ЭФФЕКТ ВЫЗЫВАЮТ:
*1) зопиклон
2) леводопа
*3) феназепам
4) бемегрид