В классификации заболеваний пограничные расстройства изначально вошли все-таки как психопатии. Дело в том, что диагнозы в медицине устанавливаются по строго определенным стандартам, которые регламентируются и структурируются специальными классификаторами. Первой классификацией болезней принято считать «Перечень причин медицинских состояний, повлекших летальный исход», который появился в Европе в середине XIX века. Большинство стран мира договорились о том, что периодически этот перечень будет пересматриваться в соответствии с современными достижениями медицинской науки. В середине XX века, при шестом пересмотре, классификация стала включать все известные болезни, а не только причины смерти. За перечнем закрепилось название «Международная классификация болезней» (сокращенно МКБ). В Соединенных Штатах Америки были приняты свои классификации заболеваний, имеющие ряд особенностей. Одной из важных функций классификаций является не только четкое формулирование диагноза, но и разработка единых стандартов лечения заболеваний.
«Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (англ. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) документ, используемый как ведущая статистическая и классификационная основа в здравоохранении. Периодически пересматривается под руководством Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). МКБ является нормативным документом, обеспечивающим единство методических подходов к пониманию заболеваний и формулировке их диагнозов в разных странах.
С 1994 года в мире используется МКБ десятого пересмотра. В настоящее время во многих странах уже совершен переход на МКБ-11. Переход на диагностику в связи с новым пересмотром МКБ в каждой стране имеет свои особенности и занимает несколько лет. В России он ожидается в течение 2023 года. Формулирование диагнозов по новой МКБ означает трансформацию понимания многих психических расстройств и изменение значения многих терминов. Так, в МКБ десятого пересмотра термин «психопатия» полностью заменен на «расстройство личности». Слово «психопат» практически ушло из употребления в медицинской сфере.
В глазах современников пограничное расстройство личности уже выглядит как список определенных проблем, которые описаны в качестве критериев в МКБ-11, и проблемы у одного человека могут быть совершенно различными, то есть перечень жалоб пациента может не ограничиваться одним списком проблем (одним расстройством личности). У одного и того же человека могут быть проблемы из списка «обсессивно-компульсивного расстройства», «пограничного расстройства личности» и парочка из списка проблем «нарциссического расстройства личности», например.
Уход от фиксации на диагнозе в сторону решения проблем пациента это огромный шаг в мире психиатриии психотерапии, который сделан 11-м пересмотром МКБ.
В Соединенных Штатах используется собственная классификация психических болезней «Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям», обозначаемое как DSM. Она разрабатывается и публикуется Американской психиатрической ассоциацией с 1952 года. Элементы данной «номенклатуры психических заболеваний», ее диагностические критерии часто используются в других странах для описания состояния и дополнительной диагностики. И в 2013 году было принято самое актуальное на данный момент пятое издание (DSM-5).
В классификациях болезней понятие «пограничное расстройство» впервые появилось именно в DSM-3 и в DSM-4. Оно не имело статуса самостоятельного заболевания, а указывало на степень тяжести психического нарушения, занимая промежуточную позицию между невротическим регистром (более легким) и психотическим (более тяжелым). В МКБ-10 пограничное расстройство тоже не выделено отдельно, а является подтипом эмоционально неустойчивого расстройства личности.
Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3) расстройство личности, характеризующееся определенной склонностью к импульсивным действиям без учета последствий. Настроение непредсказуемо и капризно. Имеются склонность к вспышкам эмоций и неспособность контролировать взрывное поведение. Отмечаются сварливость и конфликтность с окружающими, особенно тогда, когда импульсивные поступки пресекаются и критикуются. Можно выделить два типа расстройства: импульсивный тип, характеризующийся преимущественно эмоциональной нестабильностью и недостатком эмоционального контроля, и пограничный тип, для которого дополнительно характерны расстройство самовосприятия, целей и внутренних устремлений, хроническое ощущение пустоты, напряженные и нестабильные межличностные отношения и тенденция к саморазрушающему поведению, включая суицидальные жесты и попытки (МКБ-10).
По-настоящему самостоятельной нозологической единицей (отдельным заболеванием) пограничное расстройство становится в МКБ-11 и в DSM-5, то есть в последних пересмотрах классификаций заболеваний.
Теперь в понимании «пограничности» интересно сочетаются и показатель уровня тяжести психического расстройства, и определенный комплекс черт характера и свойств личности. Уровень тяжести остается промежуточным между легкой и тяжелой степенью нарушений. Получается, что в последних классификациях болезней отмечается тенденция к слиянию клинического и психоаналитического подходов в понимании пограничной личности. Осмысление такого сочетания дается непросто даже специалистам. Хотя тенденция абсолютно верная, ведущая к развитию более полного понимания состояния «пограничности» в отношении личности человека.
Пограничным расстройством личности страдают от 1,4 до 6 % всего населения планеты. В разных источниках приводится разное соотношение страдающих мужчин и женщин. По некоторым данным, у женщин ПРЛ отмечается в три раза чаще. По другим женщины просто чаще обращаются за помощью, а мужчины более склонны отрицать наличие психологических проблем. Запросом при обращении к врачу часто являются нарушения межличностных отношений, проявления депрессии и тревожности у женщин, злоупотребления и зависимости у мужчин.
Частота пограничного личностного расстройства, по данным Р. Шварца, составляет от 0,2 до 1,8 % в популяции.
По мнению Дж. Крейсмана и Х. Страуса, пограничное личностное расстройство обнаруживается у 24 % населения [54].
В общей популяции ПРЛ встречается у 2,75,9 % населения [9].
Клиническое понимание всё же выделяет пограничное расстройство в отдельное заболевание. Психоаналитическая концепция более широко трактует пограничный уровень организации, относя к пограничным более разнообразные проявления личности. Как видим, между «пограничным расстройством личности» и «пограничным уровнем организации личности» обнаруживается много общего.
Глава 1. Грани «пограничности»
Портрет личности «на грани»
С одной стороны, расстройство личности это нозологическая единица из классификации заболеваний. С другой расстройством личности нельзя заболеть в полном смысле этого слова. Пограничное расстройство, как бы мы его ни понимали, это определенная структура, можно сказать, матрица личности, которая остается с человеком на всю жизнь. Как невозможно избавиться от собственной личности, которая сформировалась, так невозможно избавиться от ее пограничного расстройства.