Таким образом, несмотря на огромный интерес и оптимизм коллег, связь химии мозга и реабилитации конкретного пациента задача следующего этапа научного развития и последующего внедрения в практику. Обычно такие вещи занимают десятки лет, если не являются экспериментом или профанацией.
Однако объективные методы исследования важны и при постановке диагноза необходимо исключать неврологические болезни, опухолевые процессы, злоупотребление психоактивными веществами, эндокринологические причины и т.д. Существует множество данных о связи молекулярных процессов при шизофрении с разнообразными дефицитами микроэлементов и т.д. Так что не нейролептиком единым специалисту по реабилитации имеет смысл работать с медиками, учитывающими общее состояние организма и его особенности, помимо очевидной психопатологии. И инициировать дополнительную диагностику, если возникает подозрение, что она нужна.
Повторение мать учения
Для тех, у кого есть пробелы в знаниях клинической психологии, настойчиво рекомендую учебник Клиническая психология в 4-х томах. А.Б. Холмогоровой. Лучший учебник на русском языке.
Системный подход заставляет и реабилитацию становиться системной. Соответственно, реабилитация должна идти этими тремя путями и становиться биопсихосоциореабилитацией. Вот какое определение дает немецкий психолог Рейнер Бастин: «Психическое расстройство психологический конструкт для определения комплексного феномена, который используется в разных социальных контекстах», постоянно модифицируется и зависит от многих факторов. Также необходимо подвергать систематической ревизии психологические теории и концепции происхождения, протекания и лечения психических расстройств. В настоящем курсе мы уделим внимание психологическим моделям реабилитации, то есть, тому, что психолог может и не может делать в бригадном способе лечения человека, страдающего от психотического расстройства.
Уважаемый российский психиатр Модест Михайлович Кабанов выделяет 4 важных положения реабилитации:
принцип партнерства врача и больного в реализации задач реабилитации;
разносторонность усилий, воздействий и мероприятий, направленных на разные сферы жизнедеятельности реабилитируемого семейную, трудовую, общественную, сферу досуга и на изменение его отношения к себе и своей болезни;
принцип единства биологических (медикаментозное лечение, физиотерапия и др.) и психосоциальных (психотерапия, трудовая терапия и др.) методов воздействия (например, спорт); Единство методов обеспечивается бригадой, о которой мы будем дальше говорить.
ступенчатость, т.е. переходность одного воздействия или мероприятия в другое (на это положение обратил в свое время внимание И.П. Павлов, назвав этот принцип основополагающим для любого вида человеческой деятельности). Что означает для нас ступенчатость? План реабилитации или протокол, который составляется вместе с пациентом.
Чтобы реабилитировать, надо знать, в чем заключается проблема. То есть, знать диагноз и иметь адекватный прогноз лечения.
Протокол реабилитации
Реабилитационный протокол.
Предназначен для совместной работы специалиста и пациента
Необходимая информация :
Ф.и.о. пациента,
Год рождения
Члены реабилитационной бригады:
Лечащий доктор (контакт)
Психолог, специалист по реабилитации, руководитель группы, соцработник (контакты)
Контакты (обязательно включая контакты родственников)
Данные анамнеза: место рождения, семейные обстоятельства, детские болезни, психические болезни родственников, госпитализации, обстоятельства последней госпитализации, назначенное лечение, психотравмирующие ситуации, суицидальный статус, психологическое и реабилитационное сопровождение и наблюдение, данные объективных методов исследования.
Индивидуальный план реабилитации:
Запрос пациента записать со слов и после подробного обсуждения (на уменьшение частоты обострений, смены недобровольных госпитализаций на добровольные, на полное или частичное восстановление/обретение трудовой социализации, семейная социализация и т.д.)
Проблемы лечения, сопротивление, критика: указать отношения к диагнозу, к лечению, проблемы психиатрического сопровождения, факторы обострений, достижения и минусы психологической и реабилитационной работы, приложить заключение ППИ (патопсихологическое исследование) и данные тестов при наличии.
Гипотезы реабилитации: как психическое расстройство помогает пациенту адаптироваться и какие другие варианты адаптации он может организовать с помощью психологической поддержки.
Антисуицидальный контракт: описать риски, отношение пациента, как прошла беседа о СК и какое соглашение достигнуто. Письменное соглашение приложить.
Алгоритм действий на случай обострений: прописать достигнутое соглашение с пациентом о том, как и пациент и реабилитолог будут действовать в случае обострений (строгая рекомендация о госпитализации, связь с родственниками и лечащим врачом, варианты организации лечения.
Психотерапевтические и реабилитационные мероприятия: группа психообразования, семейные консультации, индивидуальная терапия, групповая терапия, поведенческая терапия, арт-терапия и т.д.
Ступень реабилитации и цель: год на восстановление после дебюта, время на восстановление после обострения и контроль фармаколечения, устройство на работу (срок, условия) и т.д.
Результаты и новые цели.
Проблема диагноза в психиатрии. Ограниченное информирование. Индивидуальный подход.
Проблема диагноза в психиатрии очень важна и имеет национальные особенности. Стандартной практикой в нашей стране является несообщение (умалчивание) пациенту его диагноза. У такой позиции есть серьезные основания пациенты пугаются диагнозов, слово «шизофрения» имеет плохую репутацию неизлечимого и одного из самых «страшных» расстройств. Однако, пациент имеет право знать свой диагноз и понимать, от чего он лечится. Поэтому, многие врачи «вертятся на сковородке», чтобы с одной стороны не напугать впечатлительного пациента, с другой побудить его серьезно лечиться. Лечение психических расстройств дело долгое, серьезное, требует длительного наблюдения и работы бригады (психиатра, психолога, социального работника) и без осознания пациента тут не обойтись.
Закон
Статья 22. Информация о состоянии здоровья
Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в части 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям. В отношении лиц, достигших возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, но не приобретших дееспособность в полном объеме, информация о состоянии здоровья предоставляется этим лицам, а также до достижения этими лицами совершеннолетия их законным представителям.