Гипербилирубинемия, повышение уровня мочевой кислоты и гемолиз также приводят к ложному занижению концентрации глюкозы, особенно если используются бумажные тесты [79], поэтому считают, что при их использовании имеется только 75–85 % достоверных результатов и предпочтительнее использовать биохимические методы.
Имеются данные, подтверждаемые не всеми исследователями, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, имеют более низкие концентрации глюкозы (в среднем 3,6 ммоль/л, диапазон колебаний 1,5–5,3 ммоль/л) по сравнению с новорожденными, находящимися на искусственном вскармливании (в среднем 4,0 ммоль/л, диапазон колебаний 2,5–6,2 ммоль/л) [159]. С другой стороны, у детей, находящихся на грудном вскармливании, более высокие концентрации кетоновых тел [93].
Кроме того, по мнению Pal D. К. et al. [169], на концентрацию глюкозы крови влияет время кормления. По их данным, если ребенок не получает адекватное энтеральное питание в первые 24 часа жизни, то "лабораторная" гипогликемия отмечается у 43 % новорожденных.
Achoki R. с соавторами [25] в 2010 году проанализировали 72 работы, посвященные гипогликемиям у детей и опубликованные с января 2005 года по февраль 2009 года. При анализе научных исследований, они выявили ряд интересных закономерностей. Во-первых, большой диапазон колебаний уровней глюкозы крови у детей (от 1,8 до 6,2 ммоль/л). Во-вторых, хотя и не определен нижний уровень концентраций глюкозы, вызывающий повреждающий ЦНС эффект, тем не менее имеется корреляционная связь между низким уровнем глюкозы и летальностью (рис. 7).
Рис. 7. Взаимосвязь между уровнем глюкозы и летальностью новорожденных (Achoki R., 2010) [25]
В-третьих, даже при очень низких уровнях глюкозы (менее 1,1 ммоль/л) у доношенных детей рано начатое грудное вскармливание и профилактика гипотермии (контакт "кожа к коже" матери и ребенка) позволяют достичь достаточного уровня глюкозы в первые 48 часов жизни без дополнительной фармакологической поддержки.
Подчеркнем, что для недоношенных детей, по мнению большинства исследователей, критерии гипогликемии иные. Чаще всего указывают уровни 2,0 ммоль/л (36 мг%) в первые 2–3 часа жизни и менее 2,5 ммоль/л (45 мг%) между 4 и 24 часами жизни.
В заключение данного раздела, хотелось бы обратить внимание еще на один немаловажный вопрос, а именно на факторы риска развития гипогликемии у новорожденных, так или иначе связанные со здоровьем и/или терапией, проводившейся беременной женщине. Имеются исследования [90 67], показавшие, что факторами риска развития гипогликемии у новорожденных является сахарный и гестационный диабет у матери, нарушение толерантности к глюкозе, преэклампсия, гипертоническая болезнь, применение наркотиков, β-блокаторов, оральных сахаропонижающих препаратов, инфузия глюкозы во время родов и т. д.
de Freitas P. et al. (2010) [154], обследовав 380 новорожденных, у которых в первые сутки развилась гипогликемия, обнаружили, что у 5,6 % матерей имелся гестационный диабет, у 13,9 % - гипертензия во время беременности, 4,5 % применяли во время беременности антигипертензивные препараты, 56,6 % женщин получали инфузию 5 %-й глюкозы во время родов. Интересно, авторы отмечают, что, не смотря на рекомендации ВОЗ, только 28,9 % женщин получали какую-либо пищу во время родов. Этот факт, конечно, также может способствовать развитию гипогликемии у новорожденных. Для нашей страны это также имеет большое значение, поскольку в большинстве отечественных родильных домов женщины во время родов питание не получают, а вот глюкоза парентерально "по поводу и без повода" им вводится достаточно часто.
В последнее десятилетие начали обращать внимание еще на один аспект: влияние лекарственных препаратов (за исключением сахаропонижающих) на уровень глюкозы крови у новорожденных детей. В обзоре литературы, посвященной данной проблеме, Murad М. Н. с соавторами [154] отмечают несколько интересных фактов. Во-первых, что научных исследований, посвященных данной проблеме, очень мало. Они обнаружили всего 448 исследований с 1940 по 2007 год, в которых описаны 2696 эпизодов гипогликемии, связанных с применением 164 различных лекарственных средств. Качества доказательств, подтверждающих связь между лекарствами и индуцированной ими гипогликемией, в основном очень низки из-за методологических недостатков и неточностей. Наиболее часто гипогликемию вызывают фторхинолоны, пентамидин, хинин, β-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Во-вторых, у новорожденных детей чаще всего гипогликемию вызывает индометацин, назначенный для закрытия открытого артериального протока и гепарин.
Недавно описаны случаи гипогликемии у новорожденных детей, родившихся от матерей больных эпилепсией и получавших противоэпилептические препараты (вальпроевая кислота, фенитоин) во время беременности (Coban D. et al., 2010) [50].
Частота
Корблант М., определявший гипогликемию как концентрацию глюкозы крови менее 30 мг% (1,67 ммоль/л) в первые 72 часа жизни, обнаружил ее у 4,4%о всех живорожденных.
В 1971 году Lubchenco L. О. и Bard Н. [136], используя критерии Корбланта М., выявили гипогликемии у новорожденных с большей частотой. Так, они обнаружили, что если скрининг проводился в первые 6 часов жизни, то гипогликемия выявлялась у 11,4 % всех живорожденных новорожденных. У недоношенных - еще чаще, у 20,3 %.
Что касается работ последних десятилетий, то, взяв за критерий уровень глюкозы 2,6 ммоль/л в первые 50 часов жизни, Anderson D. М. с соавторами [27] обнаружили гипогликемию у 38 % всех новорожденных. Особенно часто гипогликемия отмечена у охлажденных детей. Показано, что если ректальная температура у новорожденных ниже 35 °C, то гипогликемия встречается у 57 % детей. На наш взгляд, это очень важное исследование, показавшее, что гипогликемия, как правило, вторична, т. е. сначала нарушается способность поддерживать температурный баланс и лишь потом способность сохранять нормогликемию.
Таблица 4 Частота гипогликемии у новорожденных в Непале (Pal D. К. et al., 2000) [169]
В 2000 году Pal D. К. с соавторами [169] опубликовали данные, полученные при обследовании 578 новорожденных детей в Непале. По их данным, гипогликемия встречается не менее чем у 40 % детей (табл. 4).
Osier F. с соавторами [163], обследовавшие 3742 детей в 2003 году в Кении, установили, что у 23 % новорожденных, поступивших в больницу, была зарегистрирована гипогликемия. Смертность у них была 45,2 %, по сравнению с 19,6 % у "нормогликемичных" новорожденных (р < 0,001). Гипергликемия обнаружена у 2,7 % детей и была связана с более высокой смертностью, чем у "нормогликемичных" детей: у 14,0 % против 3,8 % соответственно (р< 0,001).
Hewitt V. с соавторами [105] указывают, что частота гипогликемии, определенная как концентрация глюкозы менее 1,1 ммоль/л у доношенных детей, составляет от 1 до 5 случаев на 1000 живорожденных детей.
Mejri А. с соавторами из Монреаля, обследовав в 2010 году 187 доношенных детей, родившихся с массой тела ниже 10 перцентиля, обнаружили гипогликемию (глюкоза крови менее 2,6 ммоль/л) у 22 % младенцев. Средние значения (± SD) составили 2,1 ±0,4 ммоль/л (диапазон колебаний от 0,6 до 2,5 ммоль/л). Указанные исследователи отмечают, что у 56 % детей зарегистрирован только один эпизод гипогликемии и у большинства из них снижение концентрации глюкозы отмечено в первые 12 часов жизни (рис. 8). Только у четверых детей с низкими уровнями глюкозы отмечены клинические проявления гипогликемии (тремор и тахипноэ). У двоих детей выявлено по одному эпизоду гипогликемии (у одного - в 4 часа жизни, у второго - в 11 часов). У обоих уровень глюкозы был 2,5 ммоль/л. Еще у двух детей было 3 эпизода гипогликемии, уровень глюкозы, при котором появилась клиника, был равен 1,8 и 1,9 ммоль/л соответственно. Только один ребенок из четверых потребовал для коррекции гипогликемии внутривенного введения глюкозы. В заключение работы авторы указывают, что, возможно, если брать пороговый уровень глюкозы равным 2,6 ммоль/л, то количество детей с диагнозом "неонатальная гипогликемия" будет неоправданно завышенным и указанная концентрация не позволяет выявить детей с клинически значимой гипогликемией. Они также отмечают, что если использовать критерии Lubchenco L. О. и Bard Н., предложенные в 1971 году, то частота выявленных гипогликемий составит в данной группе детей 5,3 %.
К сожалению!!! По просьбе правообладателя доступна только ознакомительная версия...