1. Показания и противопоказания для гормональной заместительной терапии
Принципы гормональной заместительной терапии
• Используются только натуральные эстрогены, которые в отличие от этинилэстрадиола, не влияют на коагуляцию, меньше стимулируют пролиферацию эндометрия и более эффективно воздействуют на метаболизм костной ткани.
• Низкие дозы эстрогенов, создающие уровень эстрадиола в крови, соответствующий ранней фолликулярной фазе.
• При наличии матки обязательно добавление гестагенов на 10–14 дней в каждом цикле.
• При удаленной матке возможна монотерапия эстрогенами.
• Продолжительность лечения зависит от цели ГЗТ.
Показания для ГЗТ
• Ранняя и преждевременная менопауза.
• Длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте.
• Первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского-Кюстнера)
• Искусственная менопауза (хирургическая, рентгено– и радиотерапия).
• Ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома в пременопаузе.
• Урогенитальные расстройства.
• Наличие факторов риска развития остеопороза.
• Наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в пременопаузе.
Факторы риска постменопаузального остеопороза
Все факторы риска остеопороза и связанных с ним переломов можно разделить на модифицируемые (потенциально изменяемые) и немодифицируемые.
Факторы риска постменопаузального остеопороза:
• предшествующие переломы. Наличие предшествующих переломов в анамнезе, произошедших при минимальной травме, – наиболее значимый фактор риска остеопороза и остеопоротических переломов, имеющий даже большее значение, чем минеральная плотность кости (МПК) [2];
• низкая минеральная плотность кости;
• возраст старше 65 лет;
• женский пол;
• семейный анамнез остеопороза и переломов шейки бедра;
• позднее менархе (старше 16 лет);
• ранняя или преждевременная менопауза;
• низкая масса тела;
• периоды аменореи и/или олигоменореи;
• бесплодие (ановуляция);
• системный прием глюкокортикоидов (более 3 месяцев);
• этническая принадлежность (европеоидная или монголоидная расы).
Следует подчеркнуть, что сочетание нескольких факторов имеет кумулятивный эффект и увеличивает риск остеопороза и переломов.
Также выделают факторы, предрасполагающие к развитию остеопороза, связанные с образом жизни и питания:
• низкое потребление кальция и витамина D;
• курение;
• алкоголизм;
• склонность к падениям;
• малоподвижный образ жизни;
• длительная иммобилизация;
• длительное парентеральное питание;
• злоупотреблением кофеином.
Кроме того, выделяют ряд заболеваний, достоверно увеличивающих риск развития остеопороза:
• сахарный диабет 2-го типа;
• ревматоидный артрит;
• целиакия.
Также следует учитывать:
• заболевания эндокринной системы (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет 1 типа),
• заболевания ЖКТ (язвенный колит, болезнь Крона, мальабсорбция, состояние после резекции желудка),
• заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, синдром Фанкони),
• заболевания крови (миеломная болезнь, лейкозы, лимфомы, талассемия),
• хронические обструктивные заболевания легких.
Абсолютные противопоказания для ГЗТ
• Беременность.
• Кровотечение из половых путей неясного генеза.
• Острый гепатит.
• Острый тромбоз глубоких вен.
• Острое тромбоэмболическое заболевание.
• Нелеченые опухоли половых органов и молочных желез.
• Кожная порфирия.
• Менингиома.
• Рак молочной железы.
Относительные противопоказания для ГЗТ
• Миома матки.
• Эндометриоз.
• Мигрень.
• Тромбоз поверхностных вен в анамнезе.
• Семейная гипертриглицеридемия.
• Желчно-каменная болезнь.
• Эпилепсия.
• Рак яичников.
• Рак шейки матки (в анамнезе).
При наличии относительных противопоказаний для назначения ГЗТ требуется индивидуальная оценка соотношения преимуществ и риска гормональной терапии. Относительные противопоказания могут потребовать расширения обследования перед началом применения ГЗТ, заключение других специалистов о безопасности терапии, выбор пути введения препаратов, проведения тщательного мониторинга показателей, позволяющих оценивать влияние препаратов в конкретной ситуации.
После оперативного (в том числе радикального – экстирпация матки с придатками) лечения по поводу быстрорастущей миомы матки или распространенного эндометриоза, в течение первых 2 лет после операции не рекомендуется применять монотерапию эстрогенами, которая может привести к активизации пролиферативных процессов в эндометриоидных гетеротопиях на брюшине малого таза, сохранившихся после операции. Таким женщинам целесообразно назначать комбинированную монофазную эстроген-прогестагенную терапию в непрерывном режиме с применением максимально низких доз натуральных эстрогенов или тиболон.
Пациенткам с эпилепсией, перенесшим гистерэктомию, целесообразно применение комбинированной эстроген-прогестагенной терапия в непрерывном режиме, так как прогестагены оказывают антиконвульсивный эффект.
Заболевания печени, поджелудочной железы, расстройства коагуляции, высокий риск венозного тромбоза, гипертриглицеридемия, мигренозные головные боли являются показанием для выбора парентерального пути введения гормональных средств.
Противопоказания к некоторым компонентам ГЗТ
Для эстрогенов:
• Рак молочной железы (в анамнезе).
• Рак эндометрия (в анамнезе).
• Тяжелая дисфункция печени.
• Порфирия.
• Эстрогензависимые опухоли (в анамнезе).
Для гестагенов:
• Менингиома.
2. Алгоритм обследования перед назначением гормональной заместительной терапии
Перед назначением ЗГТ всем пациенткам проводится обследование, включающее:
• Сбор анамнеза и оценку тяжести климактерического синдрома
• Объективное обследование, включающее измерение АД, индекса массы тела (ИМТ), бимануальное исследование молочных желез, гинекологический осмотр.
• Онкоцитологическое исследование.
• УЗИ органов малого таза.
Выполняется трансвагинально сразу после менструации у женщин в перименопаузе и в любой день у пациенток в постменопаузе.
У женщин, не имеющих менструаций, назначение ГЗТ возможно при значении М-эха до 5 мм.
Контроль эндометрия перед назначением ЗГТ
Оценка результатов:
1. В случаях, когда величина М-эхо менее 5 мм и эндометрий однородный, то при отсутствии других противопоказаний может быть назначена ГЗТ.
2. В перименопаузе, если М-эхо превышает 5 мм, но не более 1 см, целесообразно назначение прогестагенов для проведения так называемого "гормонального кюретажа". Контрольное УЗИ проводится после кровотечения и если толщина эндометрия не более 5 мм, то пациентке назначается ГЗТ. При М-эхо превышающем 5 мм, проводится раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией или вакуум-кюретаж (Pipelle) с последующим гистологическим исследованием.
3. В постменопаузе при наличии М-эхо эндометрия более 5 мм необходимо проводить гистологическое исследование эндометрия. В дальнейшем вопрос о назначении гормональной терапии решается в зависимости от результатов гистологии.
• Маммография (является высокоинформативным методом исследования молочных желез) – в перименопаузе целесообразно выполнять в первую фазу менструального цикла.
• Биохимические показатели крови и коагулограмма.
• Исследования , которые проводятся по дополнительным показаниям:
• Определение ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, оценка функции щитовидной железы.
• У женщин с избытком массы тела рекомендуется проведение ультразвукового исследования печени, пробы на толерантность к глюкозе, оценка липидограммы.
• В ряде случаев пациенткам необходима консультация и беседа врача-психотерапевта.
• Осмотр терапевта, ЭКГ.
• Оценка состояния костной ткани.
В настоящее время применяется двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) и количественная компьютерная томография (ККТ). В последнее время появились методы магнитно-резонансной визуализации и микрокомпьютерная томография, отражающие в большей степени параметры микроархитектоники. Наибольшее широкое применение получила остеоденситометрия (DXA), которая проводится для определения степени выраженности остеопении, а также для динамического контроля минеральной плотности костной ткани в процессе проводимой терапии.
Стандартный метод диагностики остеопороза – DXA аксиального (центрального) скелета: поясничный отдел позвоночника и проксимальные отделы бедренной кости.
Известно, что выраженность остеопороза коррелирует со степенью снижения минеральной плотности костной ткани. Основными показателями минерализации костной ткани при обследовании методом DXA являются:
• костный минеральный компонент (bone mineral component) – показывает количество минерализованной ткани (в г) при сканировании костей, обычно определяется длиной сканирующего пути (в г/см);