В настоящее время известно и осуществляется на практике около 400 разновидностей психотерапии для взрослых пациентов и примерно 200 – для детей и подростков (Kazdin, 1994); описано около 300 психологических синдромов или констелляций симптомов, для лечения которых рекомендуется та или иная форма терапии. Если поставить задачу эмпирическим путем установить, какие виды психотерапии или их сочетания оптимальны для лечения одного расстройства, то придется опробовать астрономическое количество сочетаний, приблизительно равное 2. Соответственно, чтобы получить возможное количество сочетаний для лечения всех описанных синдромов, это число надо будет умножить еще на 300. Такие занятия комбинаторикой должны убедить читателя, что научно обоснованное изучение психотерапии не пустая игра изощренного ума, а жизненная необходимость, обусловленная, с одной стороны, многообразием форм и проявлений расстройств и способов их лечения, а с другой – стремлением к нахождению наилучшего решения в каждом конкретном случае.
Изучение психотерапии ставит перед собой две основные задачи: во-первых, поиск эмпирического обоснования психологических методов лечения, т. е. выяснение, что является полезным, для кого, при каких обстоятельствах; во-вторых, описание и постижение механизмов изменений, т. е. как психотерапия в целом и различные ее разновидности в частности достигают позитивного эффекта. Разумеется, обе эти задачи взаимосвязаны: осуществление первой зависит от достижений в решении второй, причем именно вторая задача является наиболее захватывающей и увлекательной. Понимание механизмов психотерапии требует также и объяснения того, каким образом соотносятся терапевтические транзакции между пациентом и терапевтом с реальными изменениями в жизни пациента вне приемной психотерапевта. У. Стайлз, Д. Шапиро и Р. Эллиот (Stiles et al., 1986) описывают "парадокс эквивалентности", т. е. приблизительно равнозначной эффективности лечений, в которых складываются, по всей видимости, существенно различающиеся отношения между пациентом и психотерапевтом. До тех пор, пока этот парадокс не будет разрешен, понимание механизмов лечения останется весьма ограниченным.
Попытаемся обрисовать в общих чертах историю развития исследований в психотерапии; прежде всего проанализировать изучение психодинамической индивидуальной психотерапии взрослых пациентов в амбулаторных условиях. Будет показано, как на протяжении десятилетий происходило постепенное смещение фокуса исследовательского интереса с одних задач на другие. Более детально рассматривается проблема эффективности психотерапии и основные результаты ее изучения, представленные в литературе на сегодняшний день. Последняя часть статьи посвящена различным подходам и методам изучения процесса психотерапевтического взаимодействия, в частности, методике "Структурный анализ социального поведения" (SASB) Л. Бенджамин (Benjamin, 1974) и возможностям, которые она открывает для построения модели психотерапевтического процесса. К сожалению, практически все работы, посвященные изучению психотерапии, осуществляются за рубежом; в силу этого и наш труд является обзором зарубежных исследований психотерапии.
История исследований психодинамической психотерапии
С самого начала исследования психотерапии были направлены на решение как прикладных задач, в первую очередь, выяснение эффективности психотерапевтического воздействия, так и чисто фундаментальных – на обеспечение научной валидизации психотерапевтического процесса и его результатов. С течением времени фокус исследовательского интереса смещался с одной задачи ("Приносит ли психотерапия какую-либо пользу?") на другие: "Кому какая психотерапия помогает?", "Как работает та или иная форма психотерапии?" В соответствии с исследовательскими задачами можно выделить несколько этапов в изучении психотерапии (Kaechele, 1992; Kaechele, Strauss, 1998). При этом необходимо иметь в виду, что хотя выделяемые фазы хронологически следуют одна за другой, фактически их нельзя привязать к одному исследовательскому направлению или какой-либо школе психотерапии. Их следует, скорее, понимать как эпохи в развитии исследований, причем на разных этапах то одно, то другое психотерапевтическое направление проявляло высокую степень активности и достигало наиболее интересных результатов.
Самыми первыми исследованиями, относящимися к предварительному этапу или "нулевому циклу" изучения психотерапии, можно считать описания отдельных клинических случаев. В XIX в. это был излюбленный психиатрами методологический подход: детально описанный клинический материал был одним из самых надежных способов передачи и обсуждения своего опыта. З. Фрейд продолжил эту традицию, однако в наши дни широкого увлечения сциентизмом данный метод подвергается весьма суровой критике. Д. Спенс (Spence, 1993) сформулировал основные черты психоаналитического исследования отдельных случаев, которые не соответствуют канонам научной объективности: описание случая представляет собой скорее беллетризованное захватывающее повествование, нежели научное сообщение; автор клинического описания ссылается исключительно на собственный опыт, который не поддается верификации, при этом, разумеется, чрезвычайно велика субъективность представлений и интерпретации материала; описываемый случай никоим образом не может рассматриваться как репрезентативный, поскольку для подобных целей авторы склонны выбирать примеры, чем-либо выделяющиеся из общего ряда; и т. д. Тем не менее, трудно представить себе историю психоанализа и психотерапии вообще и исследований психотерапии в частности без клинических описаний Фрейда, служащих своего рода прообразом современной методологии изучения отдельного случая (single case study). Фактически и по сей день имеется достаточно сторонников описаний отдельных случаев, которые видят в них источник нового знания о том, как талантливым клиницистам удается находить новые решения сложных проблем. Следует ли считать, что это тоже исследования? По крайней мере, необходимо не упускать из виду ряд позитивных сторон, присущих изучению отдельных случаев.
1. Тщательное изучение единичного случая может вызвать сомнения относительно всей теории в целом и тем самым привести к ее пересмотру, дополнению, усовершенствованию, и т. п.
2. В ходе анализа отдельного случая может родиться эвристически ценная методика, которая окажется применимой и для изучения психотерапии в рамках более строгого эмпирического исследования.
3. Изучение отдельного случая дает возможность досконально проанализировать ряд редко встречающихся, но важных феноменов.
4. Изучение отдельного случая может быть организовано таким образом, что полученная информация окажется достаточно объективированной и достоверной.
5. Анализ единичного случая – это одно из вспомогательных средств, благодаря которым теоретический "скелет" более успешно "обрастает плотью", и теоретические принципы обретают реальное прикладное звучание.
Следующая фаза развития исследований (ее можно считать первой в действительно научном изучении психотерапии) началась приблизительно в 1930-е годы в русле психоанализа и достигла максимальной интенсивности и успеха в 1950–1970-е годы. Точкой отсчета здесь служат материалы Берлинского психоаналитического института, в которых приведены катамнестические данные за десятилетний период работы (Fenichel, 1930); затем появляются и другие аналогичные отчеты: Лондонского (Jones, 1936) и Чикагского (за пятилетний период – Alexander, 1937) институтов. На данном этапе первостепенное значение имел вопрос об эффективности психотерапии вообще, независимо от конкретной ее формы, диагноза пациентов и т. п. В 1952 г. была опубликована обзорная статья Г. Айзенка (Eysenck, 1952), в которой обосновывался в высшей степени критический тезис о том, что психотерапевтическое лечение ведет к успеху столь же часто, сколь часто пациенты поправляются безо всякой помощи психотерапевта. Айзенк на основе сравнения данных об излечении пациентов и статистических материалов о так называемой спонтанной ремиссии показал, что 67 %, т. е. две трети людей, страдающих от эмоциональных нарушений, практически избавляются от них в течение двух лет, тогда как психотерапия (например, психоанализ) требует иногда более длительного времени, не говоря уже о финансовых и прочих затратах. Эта статья по разным причинам вызвала огромный резонанс и в конечном итоге подтолкнула и психотерапевтов, и исследователей к более тщательному и спланированному изучению результатов психотерапии.
Вскоре вышли из печати и другие работы, в некоторых из них также шла речь о магических "двух третях" пациентов с улучшением состояния. Интересно отметить, что среди пациентов, относящихся к "одной трети" ("не улучшивших свое состояние"), достаточно редко упоминались те, у которых в результате психотерапии наблюдалось ухудшение, т. е. симптомы, с которыми пациент обратился за психотерапевтической помощью, в результате лечения не только не исчезли, а скорее усилились или же сменились другими, не менее мучительными. Систематическое исследование этой проблемы было впервые предпринято А. Бергином (Bergin, 1971).
В этот же период К. Роджерс (Rogers, 1957) проводит свои исследования, которые стали переходным звеном между исследованиями результатов и непосредственно процесса психотерапии. Роджерс считается пионером аудиозаписи психотерапевтических сеансов. Он искал и пробовал различные методы, чтобы надежно зафиксировать позитивный результат психотерапии. Одним из таких методов стала широко известная методика Q-сортировки, позволившая Роджерсу показать, например, позитивные изменения, произошедшие в представлении о себе у его пациентов.