Демографическая ситуация в России, как и в других странах, также свидетельствует о нарастании удельного веса пожилых и старых людей в общей численности населения (Осадчих А. И., Пузин С. Н. [и др.], 2002; Дементьева Н. Ф. [и др.], 2002). Так, если в 1959 г. доля лиц 60 лет и старше в общей численности населения составляла 9,4 %, то к 1970 г. она увеличилась до 11,9 %, а к 1987 г. достигла 13,6 %. В 1995 г. доля пожилых людей в составе населения РФ устойчиво превышает 20 % и, начиная с 1997 г. по настоящее время, сохраняется на уровне 20,7 – 20,8 % (Ускова Н. Е., 2002; данные Всероссийской переписи населения, 2002). К 2016 г. доля лиц старших возрастов в структуре населения увеличится до 24,8 % (Шестопалова В. Н., 1998). Это потребует дальнейшего развития не только геронтологии, но и гериатрической службы, в частности гериатрической фармакологии.
Современный пожилой больной представляет собой уникальный клинико-психологический феномен с точки зрения наличия и сочетания разнообразной по характеру и течению патологии, протекающей на фоне инволюционных возрастных изменений различных органов и систем.
В России специальность врача-гериатра введена лишь в 1994 г., и пока место данного специалиста в системе первичного звена здравоохранения определено недостаточно четко, а его функциональные обязанности реализуются не в полной мере. К тому же пока еще ограничены возможности последипломного образования по геронтологии и гериатрии. Поэтому большинство проблем, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией пожилых больных, по-прежнему приходится решать врачу-терапевту, который в связи с этим должен иметь широкую общую клиническую подготовку, уметь решать многие смежные междисциплинарные вопросы.
В структуре заболеваемости лиц пожилого возраста ведущее место принадлежит болезням системы кровообращения, этот класс формируется в основном за счет ИБС, цереброваскулярной и гипертонической болезней, атеросклероза. Второе место в структуре заболеваемости занимают болезни нервной системы и органов чувств. У женщин чаще встречаются гипертоническая болезнь, болезни нарушения обмена веществ, сахарный диабет, катаракта, глаукома, варикозное расширение вен, болезни печени, желчевыводящих путей. Мужчины гораздо чаще, чем женщины, страдают хроническим бронхитом, эмфиземой легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим пиелонефритом, чаще подвергаются травмам. Общий уровень заболеваемости у мужчин выше, чем у женщин, как по материалам обращаемости, так и по материалам медицинских осмотров.
При этом следует учесть, что нуждаемость пожилых в оказании им медицинской помощи на 50 % выше, чем населения среднего возраста, а потребность в госпитализации среди людей 60 лет и старше почти в 3 раза превышает этот показатель для общей популяции.
Поскольку основное место в гериатрической практике продолжает занимать медикаментозная терапия, то врачу необходимо постоянно отрабатывать умения и навыки рациональной тактики, позволяющей обеспечить наибольшую эффективность при минимальном риске осложнений.
Следует иметь в виду, что лица старшего возраста представляют собой особую категорию больных, имеющих в среднем 3 – 4 хронических заболевания, а в ряде случаев – 10 – 12 и даже более, что вызывает необходимость применения нескольких препаратов и требует более строгого учета их взаимодействия, так как существует повышенная опасность их передозировки или появления побочных реакций.
К особенностям болезней у лиц пожилого и старческого возраста относят:
– полиморбидность;
– инволюционные функциональные изменения различных органов и систем;
– преимущественно хроническое течение заболеваний;
– атипичность клинических проявлений заболеваний;
– стертость клинической картины остроты процесса;
– позднюю обращаемость за медицинской помощью;
– определенный социально-психологический статус.
Существует тесная связь между старением и заболеваниями. Старение создает предпосылки для развития патологии, а возрастные сдвиги могут суммироваться с патологическими или же перерастать в болезни. Наконец, атипичное течение заболеваний у старых людей создает большие трудности в распознавании болезней и дифференциальной диагностике. Недооценка этих особенностей нередко приводит к неправильной тактике ведения таких больных и назначению неадекватной, а порой и ошибочной терапии.
Поэтому уже сейчас весьма актуальной задачей является овладение основами гериатрической фармакологии медиками различных специальностей.
Имеющиеся у пожилого больного различные соматические и психические заболевания вызывают так называемый синдром взаимного отягощения, оказывают влияние на прогноз и качество жизни, затрудняют своевременную и правильную их диагностику, а главное – выбор адекватного метода лечения. Достаточно хорошо известны трудности медикаментозной терапии у пожилых, в том числе выбор конкретного препарата, оптимальной дозы, учет риска побочных явлений и т. д.
Каждый врач должен иметь четкое представление о принципах дозирования лекарственных средств в гериатрии, об особенностях взаимодействия препаратов, о путях повышения устойчивости организма пожилых людей к нежелательному воздействию медикаментов.
Принятие решения о назначении лечения, в том числе медикаментозного, является важным и ответственным шагом в ведении пожилого больного и нередко представляет серьезную, постоянно возникающую в гериатрической практике проблему выбора – лечить или не лечить?
Медикаментозная терапия представляет собой один из существенных методов воздействия на организм больного человека. Именно поэтому рационально построенная медикаментозная терапия очень важна в гериатрии.
Весь процесс лечения старого больного человека можно представить в виде определенной последовательности:
1. Правильное установление диагноза.
2. Выбор лекарственных средств.
3. Учет возможной несовместимости лекарственных средств между собой.
4. Наличие возможного побочного влияния медикаментов на организм старого человека.
5. Оценка ближайшего терапевтического эффекта.
6. При необходимости внесение коррекции в терапию.
7. Оценка результатов лечения.
Именно процесс лечения является самым ответственным моментом в гериатрии. Выдающийся врач и философ академик Н. Амосов однажды написал: "Лечить гораздо опаснее, чем болеть". И действительно, исцеляя одни недуги, многие медикаментозные средства вызывают сильные побочные явления, которые не менее опасны для здоровья, чем та болезнь, против которой они направлены. Уместно привести высказывание профессора П. А. Воробьева: "Несопоставимо то, что мы лечим, с тем, что имеем в качестве осложнения".
В США ежегодно умирает около 7 тыс. человек от неправильного назначения лекарств.
Известно, что в переводе на русский язык слово "фармакон" означает "зелье", что может быть и лекарством, и ядом. Не зря говорится, что лекарство и яд всегда стоят рядом.
В этом плане уместно будет привести некоторые факты, которые приводит ВОЗ:
– каждый пятый человек принимает лекарства во вред собственному здоровью;
– почти 40 % лекарственных препаратов бесполезны;
– 15 % населения имеют медикаментозную непереносимость;
– "ответ" на нерациональное применение лекарственных средств – 140 тыс. смертей ежегодно;
– в России за период 1995 – 2000 гг. число лекарственных отравлений возросло в 4 раза;
– 7 % медикаментов – подделки. Среди них 47 % составляют антибиотики; 24 % – стероидные гормоны; 14 % – обезболивающие и 10 % – "противопростудные". В число стран, производящих подделки, входят Китай, Индия и Россия.
Американская ассоциация врачей подсчитала, что экономический ущерб, нанесенный американскому народу от лекарственных осложнений, значительно больше, чем от всех инфекционных заболеваний. Недаром в списке болезней, утвержденном ВОЗ, "лекарственная болезнь" заняла по частоте распространения 4-е место (после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и травм). Доказано и наличие индивидуальной клеточной рецепции, неадекватно воспринимающей воздействие медикаментозных средств, что, естественно, изменяет индивидуальную к ним чувствительность.
К тому же следует сказать, что у лиц среднего возраста гомеостатические механизмы намного выше, чем у старых людей. В итоге, старость – это потеря (или резкое снижение) многих адаптационных механизмов, старость – это снижение резерва гомеостатических механизмов для лучшего приспособления к изменениям внешней среды.
В основе профилактических и лечебных мероприятий в гериатрии лежит принцип поддержки и развития процессов компенсации и адаптации стареющего организма, который, как правило, обладает еще достаточным диапазоном приспособительных, хотя и качественно измененных реакций.
Эпидемиологии применения лекарственных средств в гериатрической практике посвящено много крупных исследований, которые приводят Ю. Б. Белоусов и М. В. Леонова (2002). Так, по данным скрининга, наиболее часто у пожилых применялись: сердечно-сосудистые препараты (гипотензивные, антиаритмические – 55 %); лекарства, воздействующие на центральную нервную систему, – 11 %; ненаркотические анальгетики – 9 %. Среди безрецептурных препаратов, потребляемых пожилыми, анальгетики составляли 40 %; витамины и пищевые добавки – 33 %; препараты, действующие на желудочно-кишечный тракт, включая слабительные, – 22 %.
Примерно у 26 % больных гериатрического возраста встречаются побочные воздействия и серьезные осложнения при назначении медикаментозной терапии. При этом больше осложнений возникает у пожилых женщин. С чем же связана такая высокая частота осложнений при лекарственной терапии?