Хроническая боль как психосоматическая проблема - Олег Сыропятов

Пособие предназначено для психиатров и врачей общей медицинской практики – интернистов. В пособии представлена клиника, дифференциальная диагностика и лечение соматоформного болевого расстройства в сопоставлении с алгическими синдромами другой этиологии. Книга может служить учебным пособием по программам подготовки психиатров по консультативной психиатрии и врачей общей практики по психиатрии.

Олег Геннадьевич Сыропятов, Наталия Александровна Дзеружинская, С. С. Яновский, О. П. Яновская
Хроническая боль как психосоматическая проблема

латвийского психиатра – профессора

И.Р. Эглитиса – автора первого

отечественного учебника по психиатрии

для врачей общей медицинской практики.

Введение в проблему психосоматических расстройств

Современная психиатрия характеризуется приближением к терапевтической клинике и дестигматизацией психически больных. В последнее время в психиатрической литературе опубликованы данные, свидетельствующие о росте удельного веса психосоматических расстройств в общей структуре психиатрической заболеваемости [1,2,3]. Психосоматические расстройства выявляются у 53,6 % пациентов больниц общего профиля [1]. Определение истинной распространенности психосоматических расстройств в популяции затруднено из-за отсутствия четких критериев диагностики и определения круга алгических состояний, с которыми требуется проведение дифференциальной диагностики. А.Б. Смулевич с соавт. [1] выделяет 4 типа состояний, отражающих структуру психосоматических соотношений:

• соматизированные психические реакции (соматоформные реакции), формирующиеся без участия соматической патологии в рамках образований невротического либо конституционального регистра (неврозы, невропатии);

• психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний;

• реакции по типу симптоматической лабильности - психогенно провоцированная, связанная с констелляцией социальных и ситуационных факторов манифестация либо экзацербация проявлений соматического заболевания (психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании термина);

• реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности (реализируемые на патогенетической основе) и относящиеся к категории симптоматических психозов.

Таким образом, в отечественной психиатрии сформировалось следующее определение: психосоматические расстройства – группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов [3].

Психосоматические концепции

• Теория специфичности. Согласно этой теории, определенные психосоматические заболевания возникают как результат воздействия специфических стрессов либо как следствие психологической предрасположенности пациента. Основой теории специфичности послужили работы F.Dunbar и F. Alexander. F.Dunbar описала черты личности, специфичные для психосоматических расстройств. Например, личность типа А – жестокая, агрессивная, раздражительная, подвержена коронарным заболеваниям. F.Alexander описал бессознательные, вызывающие тревогу конфликты, сопровождаемые вегетативными дисфункциями. Они служат причиной достаточно специфических расстройств. Например, подавление отрицательных эмоций, связанных с зависимым положением, способно вызвать пептическую язву.

• Неспецифическая теория. Согласно этой теории, любой длительный стресс может вызвать физиологические изменения, приводящие к соматическому расстройству. У каждого человека есть свой "шоковый орган", который генетически восприимчив к стрессу. У одних это сердце, у других – желудочно-кишечный тракт, у третьих – кожа. Лица с депрессивными или тревожными расстройствами более восприимчивы к соматическому или психосоматическому заболеванию.

• Теория общего адаптационного синдрома. Г. Селье описал общий адаптационный синдром, который является суммой неспецифических системных реакций организма и возникает вследствие длительного стресса. Система гипоталамус-гипофиз-надпочечники реагирует на стресс чрезмерной секрецией кортизола, что вызывает структурные изменения в различных системах организма.

• Теория нервизма. Согласно теории нервизма И.П. Павлова и его последователей, нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. По мнению некоторых авторов, влияние коры больших полушарий на внутренние органы опосредуется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.

• Теория "реципроктных соотношений". По мнению N.Sarajlic с соавторами, возникновение соматического заболевания является следствием активации защитных механизмов "психосоматической субдекомпенсации", позволяющих больному избежать разрешения недостаточно проработанного внутреннего конфликта в сфере межличностных отношений.

• Теория взаимодействия соматических и психических составляющих. Согласно теории, разработанной в научном центре психического здоровья РАМН (Смулевич А.Б. с соавт.[1]), формирование системы психосоматических соотношений рассматривается не в аспекте однонаправленного влияния психических или соматических факторов, а с учетом их взаимодействия. Интеракция психических и соматических факторов на клиническом уровне может не только проявляться в рамках патологических реакций на болезнь, но и сказываться в девиациях клинической картины соматического заболевания.

• Холистические теории. Холистический подход, который характерен для восточного медицинского мировоззрения и гомеопатии, подразумевает болезнь как нарушение равновесия, при котором психические или соматические расстройства проявляются в зависимости от стадии и формы заболевания. Противопоставление психического и соматического исключается.

Болевые расстройства занимают особое место среди психосоматических расстройств. Практически у всех больных с хронической болью отмечаются те или иные психопатологические нарушения, прежде всего, тревожная и депрессивная симптоматика. Эпидемиологические исследования, проведенные в центрах по изучению боли в США, показывают, что у 20–70 % больных не удается выявить органического субстрата боли [59]. Исследования феномена боли в последние годы показали, что ощущение боли является чрезвычайно сложным и многоуровневым по механизму психогенеза феноменом. Боль, имея определенную локализацию, имеет одновременно и "надорганный характер". Ориентация врача на поиск лишь материального субстрата заболевания без учета психосоматического единства конкретного пациента суживает диагностический подход врача, не позволяя ему понимать и видеть возможные пути терапии [9]. Боль относится к сфере восприятия и, как таковая, является одним из компонентов психического состояния. Боль – наиболее распространенный симптом среди тех, на которые жалуются больные: от 50 до 95 % пациентов обращаются к врачам общей практики главным образом по этому поводу. Часто в подобных случаях поставить диагноз не удается: приблизительно у половины таких больных, обращающихся к невропатологам, кардиологам и гастроэнтерологам, даже после тщательных исследований так и не удается обнаружить признаки органической патологии. Около 60 % пациентов с психическими заболеваниями также жалуются на боль. Представляется вероятным, что боль связана с психическими заболеваниями в той же мере, что и с соматическими, и особенно часто проявляется при аффективных расстройствах. Однако боль, как симптом, неспецифична. Диагноз строится на основании характера имеющихся симптомов, взятых в совокупности. Патогенез болевого синдрома

В формировании боли участвуют рецепторы боли, проводники боли и центральные механизмы болевой интеграции, что в целом составляет ноцицептивную систему. Истоками болевых ощущений является возбуждение неинкапсулированных нервных окончаний, которые по своим физиологическим свойствам являются хеморецепторами. Уровень порога возбудимости нервных окончаний зависит от регулирующего влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Проводники ноцицептивных раздражений включают в себя нервные волокна и спиноталамический тракт, по которому возбуждение достигает зрительного бугра и нейронов специфических ядер. Существует система контроля афферентного потока на входе за счет механизмов обратной связи. Эти механизмы регулируют приток импульсов к клеткам задних рогов спинного мозга.

Центральные механизмы болевой интеграции осуществляются ретикулярной формацией, лимбической системой и таламусом. В таламусе прошедшее возбуждение, вызванное ноцицептивным раздражением на периферии, приобретает характер ощущения в форме неприятного, тягостного чувства, иногда характеризующегося как "страх смерти". На уровне сенсомоторной зоны головного мозга это чувство приобретает тонкие специфические оттенки и проецируется на ту или иную часть тела.