б) опоясывающий лишай;
в) грудной корешковый синдром;
г) кардиалгический невроз;
д) синдром шейной стенокардии;
5) заболевания пищевода:
а) перфорация или разрыв пищевода;
б) инородные тела пищевода;
в) ожоги пищевода; г) эзофагит;
д) грыжа пищеводного отверстия;
е) рак пищевода;
ж) эзофагоспазм.
СТЕНОКАРДИЯ
Стенокардия – кратковременное ощущение сдавления, сжатия или жжения за грудиной, вызванное преходящей ишемией миокарда. Одна из форм ИБС.
Частота – 150 на 100 000 жителей в возрасте 50 лет.
Преобладающий возраст – пожилой, у женщин часто возникает в менопаузальный период.
Преобладающий пол – мужской (5: 1).
Этиология
Атеросклероз коронарных артерий. Спазм коронарных артерий. Тромбоз. Стеноз устья аорты. Гипертрофическая кардиомиопатия. Первичная легочная артериальная гипертензия. Тяжелая артериальная гипертензия. Недостаточность аортального клапана.
Факторы риска
Семейный анамнез развития стенокардии в молодом возрасте. Гиперхолестеринемия. Артериальная гипертензия. Курение. Сахарный диабет. Принадлежность к мужскому полу. Пожилой возраст.
Клиническая картина
Сдавление, чувство тяжести либо жжения (редко явная боль) за грудиной или (реже) в левой половине грудной клетки, отдающие в руку (чаще левую) или обе руки, область лопатки, шею, нижнюю челюсть. Приступы возникают при физических нагрузках, эмоциональном возбуждении, приеме пищи, на холодном воздухе. Продолжительность приступа в среднем от 2 до 5 мин. Боли уменьшаются после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина.
Чрезвычайно характерен жест пациента, рассказывающего о приступе стенокардии, – кисть у грудины, сжатая в кулак, либо соединение сжатых в кулаки кистей на грудине. Боли могут возникать только в областях иррадиации. Эквивалент стенокардии – одышка или резкая слабость при нагрузке, исчезающие после отдыха или приема нитроглицерина.
Стенокардия
Принцметала развивается в покое, чаще в ночное время, не связана с физическими нагрузками, вызвана спазмом коронарных артерий и сочетается с выраженным изменением ЭКГ (подъемом сегмента S-T) во время приступа. Нестабильная стенокардия – болевые приступы, появившиеся впервые или изменившие свои обычные продолжительность, интенсивность и время возникновения. Нестабильная стенокардия у части пациентов предвещает ИМ.
Лабораторные исследования
Общий холестерин – обычно повышен. Холестерин ЛВП – обычно снижен. Холестерин ЛНП – обычно повышен.
Специальные исследования
ЭКГ – могут быть признаки предшествующего ИМ.
ИНФАРКТ МИОКАРДА
Инфаркт миокарда (ИМ) – остро возникший очаговый некроз сердечной мышцы вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока. Более чем в 95 % случаев в основе ИМ лежит атеросклероз коронарных артерий, осложненный тромбозом или продолжительным спазмом в зоне атеросклеротической бляшки. Частота – 600: 100 000.
Преобладающий возраст – старше 40 лет.
Преобладающий пол : 40–70 лет – чаще мужчины, старше 70 лет – мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.
Причины
Тромбоз венечной артерии в области атеросклеротической бляшки – наиболее частая причина ИМ. Спазм коронарных артерий различной этиологии (в том числе при употреблении кокаина). Васкулиты, поражающие сосуды среднего калибра, включая коронарные, – ревматизм, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, СКВ и иногда ревматоидный артрит. Тромбоэмболия коронарных сосудов при инфекционном эндокардите, заболеваниях крови (например, эритремии). Отравление угарным газом, тяжелая гипоксия. Анемия, развившаяся на фоне коронарного атеросклероза. Лучевая терапия, особенно если в зону облучения попадает сердце, повреждает коронарные артерии и вызывает соответствующую клиническую симптоматику.
Патогенез
Основной патофизиологический механизм ИМ – несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока.
Патоморфология
Очаговый некроз миокарда. Атеросклероз коронарных артерий. Тромбоз коронарных артерий выявляют не во всех случаях в связи со спонтанным тромболизом, обычно происходящим в течение 24 ч.
Клинические формы
1. Ангинозная форма (у 95 % больных с впервые возникшим ИМ, при повторных ИМ – у 76 %).
2. Жалобы на нестерпимые давящие боли за грудиной или в левой половине грудной клетки длительностью более 30 мин, не исчезающие после приема нитроглицерина. Боли могут отдавать в левую руку или в обе руки, эпигастральную область, спину, нижнюю челюсть или горло.
3. Боль часто не связана с физической нагрузкой, возникает без видимой причины в состоянии покоя. Значительное число ИМ развивается утром (повышение уровня катехоламинов после пробуждения).
4. Характерны беспокойство, тревога и страх смерти.
5. ИМ могут сопровождать резкая одышка, бледность, обильное потоотделение, кашель и влажные хрипы.
6. Глухость I тона, появление трехчленного ритма при аускультации сердца, шума трения перикарда.
7. Нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, бради– и тахиаритмии).
8. Обычно артериальная гипотензия, однако в первые 20–30 мин болевого синдрома возможно резкое повышение АД.
9. Иногда боль сопровождают тошнота, рвота, общая слабость, головокружение, создающие видимость пищевой токсикоинфекции.
Атипичные формы ИМ
10. Гастралгическая форма (2–3 % случаев острого начала ИМ). ИМ нижней или задненижней стенки левого желудочка часто сопровождают симптомы диспепсии: боль в верхней половине живота (иногда схваткообразная), рвота, икота, позывы на дефекацию, жидкий стул. Нередко сам больной связывает заболевание с употреблением якобы недоброкачественной пищи. Врачебные ошибки в диагностике можно предотвратить, если в каждом случае абдоминальных болей проводить ЭКГ-обследование. Течение ИМ может осложниться возникновением острых язв желудка, их прободением, желудочнокишечным кровотечением, геморрагическим панкреатитом, острым холециститом.
11. Астматическая форма (5 – 10 % больных). Резкое снижение сократительной функции левого желудочка и/(или) острое повышение АД в первые часы ИМ ведут к сердечной астме и отеку легких. Удушье как эквивалент ангинозного статуса чаще сопровождает начало ИМ у пожилых людей с атеросклеротическим кардиосклерозом, ожирением, а также повторные ИМ. В 50 % этих случаев удушье не сопровождается болями в груди.
12. Церебральная форма. Снижение сердечного выброса в острейшем периоде ИМ приводит к острой неврологической симптоматике, скрывающей картину коронарной катастрофы: преходящее нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт, афазия, гемипарез и др. У 3–5 % больных возникают обмороки в начальном периоде заболевания. Кратковременное нарушение сознания может быть вызвано тяжелой артериальной гипотензией, нарушениями сердечного ритма: частая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, блокада сердца, фибрилляция желудочков, пароксизмальное мерцание предсердий.
13. Безболевая форма. Пациенты с высоким порогом болевой чувствительности (старческий возраст, тяжелый физический труд, но чаще всего – злоупотребляющие алкоголем) в начале ИМ могут не ощущать болей, испытывая лишь чувство дискомфорта в груди. Могут быть частые экстрасистолы, тахи– или брадиаритмия, артериальная гипотензия, цианоз, глухие тоны сердца и ритм галопа, застойные хрипы в легких.
14. Отечная форма – быстрое развитие правожелудочковой недостаточности с появлением отеков и асцита.
ЭКГ-идентификация
ЭКГ информативна в 85 % случаев, в 15 % ЭКГ не дает убедительных признаков наступившего ИМ. Трансмуральный ИМ – подъем сегмента S-T в отведениях, отражающих локализацию ИМ. В дальнейшем с развитием некроза сегмент S-T снижается, появляется зубец QS (основной ЭКГ-признак проникающего ИМ) и отрицательный зубец Т. Желудочковые комплексы типа Qr или QR в сочетании с динамикой сегмента S-T и зубца Т отражают непроникающий крупноочаговый некроз сердечной мышцы. Отсутствие зубца Q на ЭКГ больных с клинической картиной ИМ, отрицательными коронарными зубцами Т на ЭКГ и гиперферментемией позволяет определить ИМ как мелкоочаговый, что не всегда соответствует действительным размерам очага поражения сердечной мышцы – субэндокардиальный ИМ (депрессия сегмента S-T – единственное проявление некроза субэндокардиальных отделов миокарда) и интрамуральный ИМ (глубокие остроконечные симметричные зубцы Т).
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее тромба, что приводит к спазму ветвей легочной артерии, развитию острого легочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму. Преобладающий возраст – старше 40 лет.
Этиология
Механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее тромба, что приводит к спазму ветвей легочной артерии, развитию острого легочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму.
Преобладающий возраст – старше 40 лет.
Клиническая картина
1. Легочно-плевральный синдром. Одышка, связанная с нарушением перфузии и вентиляции легких. Цианоз лица, шеи и верхней половины туловища – характерный симптом массивной эмболии.