В зависимости от наличия воспаления в тех или иных участках десны выделяют три степени тяжести заболеваний пародонта. Их определение возможно с помощью индекса (папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса). Определение его основано на известном факте нарушения обмена углеводов, образования и накопления гликогена в очаге воспаления. При окраске этого очага с помощью раствора Шиллера-Писарева наблюдается изменение окраски этого участка в коричневатый цвет вследствие взаимодействия гликогена с йодом. В зависимости от участков десны, окрасившихся в результате определения индекса, возможны следующие варианты. При отсутствии окрашивания, а значит, и воспалительных изменений участок десны оценивается в 0 баллов. При окрашивании только области десневого сосочка говорят об оценке данного участка в 1 балл, области десневого сосочка и маргинальной десны – о 2 баллах. Если наблюдается распространение окрашивания, а следовательно, и воспалительного процесса, помимо десневого сосочка и маргинальной десны, также на альвеолярную часть десны, этот участок необходимо оценить в 3 балла. Величина индекса рассчитывается как отношение суммы баллов к утроенному числу зубов и определяется в процентах. Выделяют три степени тяжести: легкая степень характеризуется значениями индекса в пределах менее 30 %, средняя – от 30 % до 60 %, значение более 61 % характерно для тяжелой степени тяжести процесса.
Русселом (1956 г.) был предложен так называемый пародонтальный индекс. В основе этого индекса лежат особенности характера изменений в области того или иного зуба. Если при обследовании пародонта в области данного зуба не выявлено изменений, необходимо поставить оценку 0 баллов. При наличии нерезко выраженной воспалительной реакции десны в области зуба, которая будет трактоваться как легкий гингивит, оценка составит 1 балл. При выявлении признаков гингивита в сочетании с отсутствием клинически определяющегося кармана оценка должна составить 2 балла. При наличии еще и кармана, выраженного клинически, – 6 баллов. Если имеет место наличие изменений во всех тканях пародонта, если зуб приобрел патологическую подвижность, ставится оценка 8 баллов. Величина пародонтального индекса рассчитывается как отношение суммы баллов к общему количеству зубов пациента. На основании индекса выделяют три степени тяжести воспалительного процесса в пародонте. При значениях индекса в пределах 0,1–1,0 говорят о наличии легкой степени тяжести, при значениях в пределах от 1,5 до 4,0 – о средней степени. Значения индекса от 4,0 до 8,0 характерны для тяжелой стадии пародонтита.
Состояния сосудистой стенки также имеют определенное значение. Развитие воспалительного процесса приводит к изменению ее свойств, в том числе к повышению проницаемости. Это является важным для выхода из сосудов клеток крови – лейкоцитов, выполняющих защитную функцию. Соответственно при наличии воспалительного процесса в пародонте проницаемость сосудистой стенки увеличивается. Это можно установить с помощью аппарата, создающего разность давлений и приводящего к развитию гематомы. Скорость образования последней является критерием изменения проницаемости сосудистой стенки.
Состояние сосудистой системы тканей пародонта можно анализировать, используя также метод биомикроскопии десны. С помощью этого метода можно определить наличие расширения либо сужения просвета сосудов, их расположение, особенности кровотока.
Исследование десневой жидкости при заболеваниях пародонта также необходимо. При наличии воспалительного процесса наблюдается увеличение количества десневой жидкости вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки и прохождения через нее жидкой части крови в зубодесневую борозду или карман. Также при воспалении закономерно создается кислая среда (в зоне воспаления происходит нарушение процессов обмена веществ, накопление большого количества различных кислот), соответственно кислотность десневой жидкости также снижается. Все эти показатели можно получить в количественном виде.
Проведение микроскопического исследования позволяет выявить микроорганизмы, которые находятся в пародонтальном кармане, определить наличие у них устойчивости к воздействию антибактериальных препаратов и тем самым ускорить и улучшить эффект лечения.
Может быть проведено цитологическое исследование десневой жидкости с целью определения клеток, в ней содержащихся. При воспалительных процессах в пародонте в десневой жидкости закономерно выявляется значительное увеличение количества лейкоцитов (причем в первую очередь за счет нейтрофилов и макрофагов).
При обследовании больного с патологией слизистой оболочки полости рта желательно проведение цитологического, гистологического, микробиологического исследования, проведение аллергических проб. Цитологическое исследование используется для выявления каких-либо клеток, характерных для данного заболевания. К примеру, при пузырчатке цитологическое исследование выявит наличие так называемых акантолитических клеток или, как их еще называют, клеток Тцанка. При проведении цитологического исследования делается мазок. Существуют мазки-отпечатки, для получения которых стекло прижимают к слизистой оболочке, содержащей элемент поражения. Если это невозможно сделать в силу рельефа слизистой или особенностей расположения участка, возможно получение мазка-перепечатка. Взяв стерильную резинку, ее прикладывают к слизистой в нужном участке, а затем – к стеклу. Для получения мазка-соскоба с помощью шпателя, фиксированной на инструмент ваты или других средств берется соскоб со слизистой и наносится на предметное стекло.
Микробиологическое исследование является важным в проведении, так как ряд заболеваний слизистой вызван инфекционными агентами, которые при использовании данного метода можно выделить, идентифицировать и определить восприимчивость к действию на них различных антибактериальных препаратов.
Гистологическое исследование имеет большое значение в рамках онкологической настороженности. Для проведения гистологического исследования нужно получить образец ткани измененного участка вместе с фрагментом неизмененных тканей. Этот способ называется биопсией. Различают несколько видов биопсии. Открытая биопсия производится во время оперативного вмешательства и не требует проведения пункции или трепанации. Пункционная (аспирационная) биопсия производится посредством пункции и аспирации материала. Трепанационная биопсия требует предварительного проведения трепанации. Посредством проведения биопсии можно окончательно сделать выводы о наличии опухолевого процесса, провести границу между предраковым состоянием и собственно раком, выявить степень дифференцированности клеток опухоли, наличие метастазов и т. д.
Люминесцентная диагностика предполагает исследование в ультрафиолетовых лучах слизистой оболочки и красной каймы губ. Под действием этих лучей очаги поражения этой локализации создают свечение, различное при разных патологиях.
Общий анализ крови следует проводить пациентам с заболеванием слизистой оболочки ротовой полости с подозрением на заболевание крови. Биохимический анализ крови необходимо провести при подозрении на сахарный диабет, тиреотоксикоз, патологию печени и т. д.
Лекция № 4 Кариес. Этиология. Патогенез
Кариес является, вероятно, самым распространенным стоматологическим заболеванием. Многие другие заболевания полости рта являются его осложнениями.
По определению Е. В. Боровского, кариес – это патологический процесс, который проявляется после прорезывания зубов, при этом возникают деминерализация и размягчение твердых тканей зубов с последующим формированием дефекта в виде полости.
Кариес характеризуется разрушением неорганической структуры твердых тканей зубов, которое может клинически проявляться в виде пятна на поверхности эмали, измененного в цвете или нет, с гладкой или шероховатой поверхностью, может иметь вид дефекта той или иной глубины и площади.
Существует большое количество разнообразных теорий, объясняющих возникновение кариеса. Каждая из них имеет определенные положительные стороны и недостатки. Сейчас для объяснения этиологии кариозного процесса используют теорию Леуса-Боровского. В ее основе лежит взаимодействие общих и местных факторов. В результате их воздействия создается ситуация, когда происходит задерживание и накопление зубного налета на поверхности твердых тканей зубов. Микроорганизмы, содержащиеся в зубном налете, для своего существования используют углеводы нашего пищевого рациона. Происходят их переработка и выделение продуктов обмена различных органических кислот, которые разрушающе воздействуют на твердые ткани зубов, что проявляется их обеднением минеральными веществами, а в более поздних стадиях – и разрушением органической основы эмали и дентина. При разрушении последних образуются пространства, которые постепенно увеличиваются и формируют дефект. Помимо кислых продуктов, происходит образование веществ, которые микробы используют в процессе своей жизнедеятельности. Наиболее важными являются соединения углеводной природы. Одни из них используются для соединения микроорганизмов между собой и с поверхностью зубов (гликаны), другие запасаются и подлежат использованию в последующем, третьи в процессе своего распада образуют кислые продукты, негативно воздействующие на зубы.