Вторая группа – факторы риска – факторы, вызывающие изменения обмена веществ, нервной системы, внутренних органов, а также генетические факторы, создающие предрасположение – фон для развития заболевания. Многие из перечисленных факторов составляют третью группу, объединяющую так называемые разрешающие факторы, среди которых на первое место следует поставить стресс. Стресс и другие этиологические факторы фигурируют и как факторы риска, и как разрешающие факторы в зависимости от состояния организма в момент действия того или иного фактора. Это и определяет результат его действия: формирование предпосылок для заболевания или реализация дерматоза. Со стрессом дерматологические больные очень часто связывают начало своего заболевания и/или его обострение и часто указывают именно на психогенные факторы как на основную причину болезни. Важны наследственные, или генетические, факторы, которые создают возможность развития у данного индивидуума того или иного дерматоза. Наследственная предрасположенность человека к тому или иному заболеванию, в частности дерматозу, подразумевает, что от родителей к детям передаются особенности обмена веществ, гомеостаза, функции органов, систем организма, внутриклеточных биохимических реакций. Однако эта предрасположенность реализуется в болезнь не всегда, и это зависит от дополнительного действия на организм факторов, усугубляющих эту предрасположенность.
Однако в подавляющем большинстве случаев для развития кожной болезни необходимо сочетание нескольких причин, при наличии которых возникает патологический процесс. Деление этиологических факторов кожных болезней на экзогенные и эндогенные следует признать до известной степени условным. При воздействии экзогенных причин возникновение болезненного процесса чаще всего происходит в тех случаях, когда эндогенные факторы снижают физиологические защитные механизмы организма и таким образом создают "предрасположение", на котором происходит развитие болезней кожи. Среди физических экзогенных этиологических факторов различают механические раздражители, термические травмы, действия лучистой энергии. Длительное давление, трение, ушибы могут вызвать воспалительный процесс различной интенсивности, кровоизлияния, способствовать образования мозоли. Термические факторы – действие на кожу низких, высоких температур, вследствие чего могут развиться ознобы, отморожения, ожоги. Лучистая энергия при воздействии на кожу приводит к дерматитам различной степени выраженности, к тяжелым дистрофическим изменениям с омертвением участков кожи. Химические факторы могут встречаться на производствах, в быту или быть представлены в виде различных лекарственных веществ. Бактериальные факторы – патогенные микробы – служат причиной развития пиодермий, туберкулеза кожи, лепры, простейшие – лейшманиоза и др.; фильтрующиеся вирусы вызывают пузырьковый и опоясывающий лишай, бородавки, остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск. Патогенные грибы вызывают трихофитию, микроспорию и другие дерматомикозы. Животные паразиты (чесоточный клещ) проникают в кожу и своими укусами (блохи, вши, клопы, клещи) вызывают зуд. Это способствует расчесам и возникновению пиодермии.
К эндогенным этиологическим факторам относятся заболевания внутренних органов, особенно печени, желудочно-кишечного тракта, нарушения обмена веществ, эндокринной и нервной систем, гемопоэза, сосудистой системы; генетические факторы. Эти заболевания могут вызвать патологические изменения кожи и слизистой оболочки рта в результате возникающих интоксикаций, нарушения обмена веществ, а также рефлекторно, путем висцерокутанных или висцеро-вегетокортикокутанных связей. Нарушения обмена веществ приводят к соответствующим обменным нарушениям в коже, являющимся причиной или одним из патогенетических механизмов ряда дерматозов. Гипергликемия может привести к фурункулезу, кожному зуду; нарушение жирового обмена лежит в основе возникновения ксантомы. В отечественной дерматологии еще со времен А. Г. Полотебнова постоянно указывалось на роль психогенных факторов в возникновении многих заболеваний кожи. Эмоциональное нарушение через вегетативную и эндокринную системы вызывает в организме патологические сдвиги, которые способствуют развитию того или иного дерматоза или выступают в роли разрешающего фактора. Эмоциональные воздействия приводят к высвобождению ацетилхолина, являющегося химическим передатчиком (медиатором) нервного возбуждения на всех уровнях и во всех отделах нервной системы. В связи с этим нельзя отрицать, что эмоциональные факторы могут быть первичными, а повреждения кожи являются лишь частью их проявления. Органические заболевания центральной и периферической нервной системы также могут приводить к различным болезням кожи. Перфорированные язвы могут возникать, например, при сирингомиелии, спинной сухотке, алкогольных невритах, трофические язвы – при повреждении седалищного нерва. Нередко удается установить связь между возникновением дерматозов и нарушениями функции желез внутренней секреции. Классические примеры – возникновение микседемы кожи у больных с заболеваниями щитовидной железы, бронзовая окраска кожи при болезни Аддисона, появление вульгарных угрей при нарушении функции половых желез. Возникновение и течение ряда заболеваний находится в зависимости от менструального цикла, беременности (рецидивирующий герпес во время менструального цикла, климактерический гингивит). В основе ряда дерматозов лежат нарушения в системе кроветворения. Изменения кожи и слизистой оболочки рта нередко возникают у больных, страдающих лейкозами, лимфогранулематозом. Наряду с дерматозами, имеющими присущую только им этиологию, существует большая группа заболеваний кожи, называемых иногда кожными реакциями, которые могут быть вызваны различными этиологическими факторами, например экзема, красный плоский лишай.
Заболевания кожи сложны и разнообразны и по своему патогенезу. Помимо нервных (кортико-вегетокутанные, висцеро-вегетокутанные и другие отношения) и наследственных (генетическая предрасположенность и обусловленность) механизмов в патогенезе многих дерматозов важная роль принадлежит изменениям естественной реактивности организма и изменениям в системе иммунитета. В патогенезе большой группы дерматозов (экзема, крапивница) ведущая роль принадлежит аллергии, при красной волчанке, пузырчатке – аутоиммунным процессам, ряд дерматозов проявляется вторичным клеточным иммунодефицитом. В одних случаях аллергизация организма происходит за счет аллергенов, действующих непосредственно на кожу контактным путем или попавших в организм с пищей, лекарственными средствами; в других случаях аллергию вызывают инфекционные агенты, существующие у человека в очагах хронической инфекции, а также при инфекционных заболеваниях. В третьих случаях аллергизация организма, ведущая к появлению ряда дерматозов, возникает в результате аутоаллергических процессов, вызванных висцеральной патологией, нарушениями обменных процессов. При этом все эти формы могут сочетаться между собой и сопровождаться явлениями иммунодефицита, аутоиммунными реакциями и т. д. Существенную роль в патогенезе ряда кожных заболеваний играет очаговая инфекция (хронический тонзиллит, гайморит, кариозные изменения зубов). Очаговая инфекция может выступать, во-первых, как фактор, вызывающий сенсибилизацию организма, а во-вторых – как причина снижения реактивности организма, включая угнетение гуморального иммунитета, путем создания перманентно возникающего иммунодефицита. Например, при крапивнице, экссудативной эритеме, красной волчанке. Значение в возникновении ряда кожных заболеваний принадлежит генетическому фактору. Роль наследственности особенно четко проявляется при таких заболеваниях, как ихтиоз, пигментная ксеродерма, буллезный эпидермолиз, кератодермия, атопический дерматит, псориаз. От генетически обусловленных болезней следует отличать врожденные заболевания кожи, являющиеся результатом внутриутробной патологии плода. Они могут также возникать в результате внутриутробного проникновения инфекции (врожденный сифилис). Такие болезни по наследству не передаются. Возникновение кожных заболеваний может явиться следствием метастазирования в кожу опухоли, а также результатом перехода патологического процесса на кожу с пораженных подлежащих органов или тканей, например при одной из форм туберкулеза кожи – скрофулодерме. Кожа может вовлекаться в патологический процесс при развитии системных заболеваний (коллагенозы, иммунообластозы). Нарушения кровообращения и лимфообращения могут приводить к возникновению акроцианоза, слоновости, симптомов асфиксии, болезни сосудистых стенок (облитерирующий эндартериит) – к гангрене кожи, развитию язв нижних конечностей. Разнообразные общие и хронические инфекционные заболевания в процессе своего развития дают различные воспалительные проявления на коже, часто позволяющие проводить клиническую диагностику болезни.
Таким образом, одна и та же причина, один и тот же этиологический фактор в зависимости от различного механизма воздействия на кожу может обусловить возникновение различных форм поражения кожи.