Таким образом, психосоматика представляет собой не столько самостоятельную медицинскую дисциплину, сколько подход, учитывающий многообразие причин возникновение болезней. Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер и Ф.Крегер (1996) называют психосоматическую медицину "интегральной", подчеркивая тем самым целостный подход к пациенту, возможный при совместной работе интернистов и психиатров.
Еще одно направление, близко стоящее к "психосоматической медицине", представлено изучением соматизированных или соматоформных психических расстройств.
Уже в учении о "неврастении" обсуждаются маскированные ее формы (Э.Геккер,1893). Пограничные психические расстройства традиционно подразделялись на неврозы – приобретенные расстройства и расстройства личности – психопатии. M.Reichardt (1932) видел основное отличие неврозов и психопатий в вегетативном компоненте неврозов. Как отмечает А.Б.Смулевич (1987), значительный вклад в изучение вегетативных расстройств внесли отечественные физиологи, интернисты и невропатологи – Д.Д.Плетнев (1928), Н.К.Боголепов (1954), К.М.Быков, И.Т.Курцин (1960), С.Н.Давиденков (1961), А.М.Вейн (1966) и др.
Проблема соматоформных расстройств представлена в следующих направлениях.
1. Изучение психовегетативных синдромов (преимущественно невропатологами). Среди психовегетативных синдромов выделялся органный , или изолированный, психовегетативный синдром, при котором нарушения локализуются в определенном органе или системе органов, и общий , при котором наблюдается многообразие и полиморфизм симптоматики. Кроме того, выделяются следующие компоненты психовегетативного синдрома: соматический, неврологический, психический (Poldinger W., 1977). Соматический компонент включает разнообразные по интенсивности и продолжительности, а также по характеру болевые ощущения, дисфункции органов, парестезии, удушье. Неврологический компонент – живость рефлексов, незначительный тремор языка, клонус стоп, симптом Хвостека. Клиническим содержанием психического компонента является внутреннее беспокойство, тревога, расстройство сна, озабоченность своим здоровьем, склонность к рефлексии, лабильность настроения, повышенная истощаемость, нарушение концентрации внимания, снижение инициативы. Нередким клиническим проявлением психовегетативных расстройств являются кризы. Существует две точки зрения на природу психовегетативных кризов. Одна точка зрения принадлежит отечественным неврологам А.М.Вейну и О.А.Колосову о "симпатико-адреналовых" и "вагоинсулярных" кризах. Вторая отражает представления американских авторов о "панических атаках". С введением МКБ-10, отечественные психиатры и неврологи также будут пользоваться этим последним, международно признанным названием "панические атаки".
Паническое расстройство – состояние внезапно возникающего дискретного страха, не связанного со специфическими ситуациями или предметами. Согласно МКБ-10 паническая атака характеризуется следующими группами симптомов:
1) вегетативные (усиленное или учащенное сердцебиение, потливость, дрожание или тремор, сухость во рту);
2) относящиеся к груди и животу (затруднение дыхания, чувство удушья, боли или дискомфорт в груди, тошнота или абдоминальный дисстресс);
3) относящиеся к психическому состоянию (чувство головокружения, неустойчивость, обморочность, дереализация, деперсонализация, страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти);
4) общие симптомы (приливы, чувство озноба, онемение или ощущение покалывания).
Панические атаки коморбидны депрессии, алкоголизму, агорафобии, психосоматическим болезням, что делает особо значимым их изучение.
2. Соматизированные расстройства в рамках истерии изучались с XVII века. Эти расстройства характеризуются необычностью, причудливостью, разнообразием клинической картины. К ним относят параличи, гипостезии, анестезии, слепоту, обмороки, припадки, расстройства равновесия, нарушения походки, гиперкинезы, отсутствие болевой реакции, гиперестезию, истерическую глухоту, афонию, амблиопию и другие проявления (Якубик А., 1982). Наиболее общим признаком соматизированных конверсионных симптомов является их множественность, "неоднозначность" в манере предъявления жалоб, невозможность сведения их к какому-либо известному соматическому заболеванию, особая выразительность симптоматики с оттенком гротескности, утрированности и нарочитости, несоответствие между кажущейся тяжестью симптомов и простотой их купирования. По сравнению с классическими описаниями, конверсионные симптомы в настоящее время чаще представлены не расстройствами движений, а психосоматическими и ипохондрическими расстройствами.
3. Третий аспект соматизированных психических расстройств – маскированные депрессии . О соматических симптомах в клинике депрессии врачам известно давно. Этапами освоения данной проблемы можно считать: введение К.Кальбаумом (1889) термина "циклотимия", определение Ю.В.Каннабихом (1914) "эквивалентов депрессивных состояний", описание Д.Д.Плетневым (1927) "соматической циклотимии". В.М.Бехтерев впервые употребил термин "соматофрения", говоря при этом о состояниях, при которых жалобы больных, адресованные главным образом к соматическим проявлениям, были обусловлены именно депрессией, как основным патологическим расстройством. Понятие "маскированная депрессия" получило значительное распространение в 70-х годах XX-го столетия. По мнению К.Leonhard (1981), маскированная депрессия угрожала превратиться в модный диагноз. Сущность витальных вегетативных проявлений депрессии состоит в том, что депрессивный осевой синдром отступает на задний план перед многообразными соматическими нарушениями, но при тщательном обследовании больного всегда выявляется (Weitbrecht, Glatzel). О.П.Вертоградова (1997) сравнивает такую депрессию с айсбергом, обнаруживающим на поверхности лишь небольшую часть аффекта, оценка которого требует дополнительного квалифицированного исследования. По данным ВОЗ, 60–80 % больных депрессией не попадают в поле зрения психиатра и безуспешно лечатся интернистами (Costa-e-Silva J.-A.,1993). При этом более половины больных не осознают, что страдают каким-либо психическим расстройством, и предъявляют только соматические жалобы. Часто депрессия сосуществует с тревогой, или они следуют друг за другом, создавая клинический континуум тревожно-депрессивных состояний с преобладанием того или иного аффекта. Большинство этих состояний, вследствие алексетимии, проявляются не столько психическими, сколько соматическими расстройствами. Как отмечает С.Н.Мосолов (1995), феноменология психосоматических расстройств при депрессии и тревоге несколько отличается.
Для депрессии более характерны так называемые протопатические телесно-витальные переживания, тесно связанные с глубокими эмоциями или феноменом тоски. Кроме того, характерны переживания упадка витального тонуса, общей слабости, телесного бесчувствия.
При депрессии довольно часто встречаются сенестопатии. Сенестопатии – это разнообразные, крайне неприятные, тягостные ощущения стягивания, жжения, давления, перегибания, переворачивания, щекотания и пр., исходящие из различных областей тела, внутренних отдельных органов и не имеющие определяемых соматическими методами исследования причин (Снежневский А.В.,1983). Для отличия сенестопатий от других феноменов G.Huber (1975) предложил следующие критерии, разработанные им при исследовании "коэнестетической шизофрении":
♦ субъективная новизна и отличительность ощущений – "что-то новое, раньше не пережитое";
♦ трудность в описании ощущений, отсутствие подходящих слов для передачи этих качественно "неестественных" и неприятных телесных ощущений (алексетимия);
♦ быстрая амнезия пережитых сенестопатий.
И.Р.Эглитис (1977) выделял следующие варианты статики сенестопатий:
♦ "истинные" сенестопатии, соответствующие классическому описанию;
♦ "элементарные" сенестопатии, похожие на обычные болевые ощущения у соматических пациентов;
♦ "фантастические" сенестопатии, сопровождающиеся расстройствами мышления.
Кроме того, сенестопатии отличаются по динамике. Выделяются:
♦ пароксизмальные сенестопатии, наблюдающиеся в виде "элементарных ощущений" в дебюте психических расстройств;
♦ фазные сенестопатии, связанные с аффективными фазами;
♦ хронические сенестопатии.
У многих больных имеется взаимосвязь между интенсивностью сенестопатий и тяжестью депрессии в пределах суток или всей депрессивной фазы. Имеется известное сходство между "сенестопатической" и так называемой "вегетативной" депрессией. Считается, что сенестопатические ощущения бывают как бы психосоматическими эквивалентами депрессии (Эглитис И.Р.,1977).
А.К.Суворовым (1983) дан детальный феноменологический анализ сенестопатических переживаний при депрессии. Им выделяются динамические, алготермические, генерализованные, барические, барицентрические, атонические и телесные анестетические сенсации. В общемедицинской практике депрессивные пациенты обычно предъявляют мало специфические жалобы на усталость, слабость, головные боли, боли в области сердца, диспепсические явления, болевые ощущения в теле и конечностях. Как отмечает J. Angst (1990), поскольку в общемедицинской практике встречаются чаще короткие, в несколько дней, депрессивные эпизоды больные не "успевают" попасть в поле зрения психиатра.
В отличие от депрессии, при тревожных расстройствах психосоматические проявления имеют более выраженный вегетативный характер. Это тахикардия, боли за грудиной, одышка, ощущение нехватки воздуха, расширение зрачков, тремор, гипергидроз, бледность кожных покровов, сухость во рту, тошнота, диарея, снижение аппетита, ощущение жара или холода, бессонница, никтурия, повышение артериального давления и содержания глюкозы в крови.