Энциклопедический словарь медицинских терминов (1982) даёт следующее определение болезни: "Болезнь – это жизнь, нарушенная в своём течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов; болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособительности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного". В процессе оценки состояния человека как "психического расстройства", как правило, учитываются разные нормы. Спонтанное суждение о каком-то наблюдаемом изменении в поведении или переживаниях как о "патологическом" обычно продиктовано субъективным впечатлением, что "это уже ненормально" (субъективная норма). Когда суждения выносятся специалистами – психиатрами и психологами, то дополнительно привлекаются социальные нормы, статистические нормы и функциональные нормы. Так, определение психического расстройства по существующим системам классификации, МКБ-10/11 ВОЗ или DSM-IV-TR/V Американской психиатрической ассоциации опирается на следующие моменты: 1) определённые типы поведения не должны превышать некую, как правило, статистически установленную частоту, например, при паническом расстройстве – не более трёх панических атак за четыре недели;. 2) другие типы поведения социально не приемлемы, например некоторые сексуальные ориентации, диагностируемые как парафилия (только в том случае, если от этого страдает сам индивид – субъективная норма, или если он причиняет страдание другим – социальная норма); 3) состояние рассматривается как дисфункциональное и поэтому наносящее ущерб индивиду, например нарушение эрекции дисфункционально в плане сексуального удовлетворения и возможности оплодотворения. Современные системы классификации немало способствовали объективности и надёжности клинической постановки диагноза, как это понимается с позиции сциентизма.
Некоторые состояния, которые считаются патологическими, могут быть, тем не менее, определены как находящиеся в пределах нормы. Необходимость изменения состояния, которое рассматривается как патологическое, также заложена в модели болезни. Оценивая состояние как нуждающееся в изменении, мы устанавливаем в соответствующей системе координат второе пограничное значение, которое, как правило, располагается выше, чем пограничное значение между нормальным и анормальным. Эпидемиологические исследования случайных выборок населения (Srole & Langner, 1974) показали, что около 80 % обследованных обнаруживали симптомы психических болезней. Философское диалектическое осмысление дихотомии "здоровье – болезнь" приведено известным отечественным исследователем расстройств личности О.В. Кербиковым (1971):
• качественные состояния имеют количественные градации;
• качественные сдвиги могут быть обратимыми и парциальными;
• болезнь есть новое по сравнению со здоровьем качественное состояние;
• состояние здоровья есть динамическое равновесие, т. е. равновесие непрерывно нарушающееся и восстанавливающееся;
• здоровье и болезнь понимаются как противоположная направленность функциональных систем, как иное взаимодействие повреждения и защиты.
С помощью определения "болезни" врачи пытаются охарактеризовать предметную область медицины. Роль квантификатора "психического расстройства" выполняют классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10, глава V – F). При этом следует учитывать то обстоятельство, что только 15 % известных психопатологических симптомов учитывается в этой классификации, остальные симптомы, по мнению составителей классификации, являются статистически незначимыми. Кроме того, некоторые психопатологические расстройства рассматриваются в других разделах МКБ. При этом используется концепция "адаптации", являющаяся выражением "нормоцентрической" модели медицины. В отечественной психиатрии выражением нормоцентрической модели является концепция "уровней психического здоровья". С.Б. Семичов (1987) попытался обосновать правомочность понятия "предболезнь", полагая, что "предболезнь" имеет промежуточный характер между нормой и патологией.
В.Б. Первомайский с соавт. (2003) приводит теоретический анализ концепции психического здоровья и болезни в соответствии с современной парадигмой психиатрии.
• Осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического "Я".
• Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях.
• Критичность к себе и своей собственной психической продуктивности (деятельности) и её результатам.
• Соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям.
• Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами.
• Способность планировать и реализовывать собственную жизнедеятельность.
• Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
Исходя из приведённых критериев, предлагается следующее определение: "Психической болезнью считается выходящее за пределы "нормы реакции" изменение сознания субъекта, которое ограничивает частично или исключает полностью его способность осознавать себя, окружающее, свои действия и осознанно регулировать своё поведение".
Таким образом, пределы компетенции врача-психиатра (врача-нарколога, врача-сексопатолога), в отличие от психолога определяются концепцией нозоцентрической концепцией болезни, имеющей своё отражение в Международной классификации психических и поведенческих расстройств/болезни (МКБ-10/11). Иные же психические состояния, которые не определены в классификации и имеющиеся у субъектов могут подлежать компетенции клинических психологов.
§ 1.2. Психиатрический диагноз. Психиатрическая парадигма и классификации в психиатрии
Психические расстройства описываются с древности, однако научная психиатрия начала свое развитие в Германии, где одновременно возникли два направления, актуальные до сего времени. Это психотерапия, первые принципы которой были изложены И.Х. Болтеном в его учебнике по психотерапии (1751) и институциональная психиатрия. Первая клинико-психиатрическая систематика, послужившая основой развития научной психиатрии, была приведена J. Heinroth (1818) в его учебнике психиатрии. J. Heinroth впервые предложил понятие "психосоматика", которое символизирует холистический подход к больному. Он в своем учебнике говорил не только о психических расстройствах, как это представлено в современных классификациях, но и установил, что существуют "заболевания органа души", то есть самой психики (в современном представлении эндогенные психозы). Последние противоставлялись тем заболеваниям головного мозга, при которых психика вовлекается в болезненный процесс лишь опосредованно. После того, как A. Bayle (1822) из множества психических расстройств, осложняющихся параличом, выделил "нозологическую форму" прогрессивный паралич, появилась надежда на сближение психиатрии с общей медициной. Медицинская модель психиатрии отстаивалась школой "соматиков". Наиболее видный из представителей этой школы – Jacobi полагал, что психоз является возможным проявлением соматического заболевания.
В дальнейшем позиция "соматиков" последовательно развивалась W. Griesinger (1845). Психические расстройства при этом подразделялись на те, при которых органическая причина была известна, и те, при которых она не известна. Согласно взглядам W. Griesinger, психоз – это процесс, при котором на первой стадии нет мозговых изменений, они еще обратимы, в то время как на второй стадии имеются мозговые изменения, которые не могут быть излечены. Клиническим выражением этой концепции была классификация W. Griesinger (1845), в которой выделялись меланхолия, мания и состояния психической слабости, включающие бредовые состояния, спутанность и идиотизм. Эпилепсия и паралич рассматривались как осложнение психоза. Эта концепция известна как "концепция единого психоза".
С именем E. Kraepelin связана целая эпоха в мировой психиатрии. Выделение E. Kraepelin двух форм эндогенных психических заболеваний – раннего слабоумия и маниакально-депрессивного психоза послужило основой дескриптивной психопатологии и классификации. E. Kraepelin был представителем строго естественнонаучного направления и учеником психолога W. Wundt – основоположника экспериментальной психологии. Взгляды Е. Kraepelin со временем претерпевали изменения и в 1920 году он, не отказываясь от нозологического принципа, приходит к выводу о сложности причинно-следственных отношений между вредностью и ее психопатологическим выражением. Он признает существенное влияние пола, возраста, этнических, конституционально-генетических и других факторов на клиническую картину психического расстройства. Как и К. Bonhoeffer, – создатель учения об экзогенных типах реакций, Е. Kraepelin допускал, что проявления психозов могут рассматриваться как пре-формированная реакция мозга на различные вредности. Он предлагает понятие "регистров" психических расстройств, то есть представление о послойном построении психической деятельности и необходимости структурного многомерного анализа, психических нарушений с целью их синдромологической и нозологической идентификации.
Противоположное психиатрическое мировоззрение принадлежит S. Freud – другому выдающемуся немецкоязычному психиатру, черпавшему свои идеи в идеалистической немецкой философии и ранней немецкой психотерапии. Его психоаналитический метод лечения получил широкое распространение для терапии пограничных пациентов в Европе и оказал существенное влияние на формирование психиатрической парадигмы в США.