1.3. Место проведения лечения
Место проведения лечения определяется состоянием больного. Если психические нарушения, сопровождающие соматическое заболевание, могут быть купированы непосредственно в многопрофильном стационаре или они не препятствуют нахождению в отделении, пациент продолжает лечение в соматическом стационаре (например, сочетание алкогольного абстинентного синдрома с обострением хронического панкреатита – терапию проводит лечащий врач больного с участием психиатра (нарколога) – консультанта).
В психиатрический/наркологический стационар переводятся (госпитализируются) пациенты с психическими расстройствами, соматическая патология которых не определяет тяжесть состояния и не требует нахождения в соматическом стационаре. Например, пациент, страдающий меланхолической депрессией, нанес себе поверхностные самопорезы в области предплечья – после проведения первичной хирургической обработки раны и наложения швов он должен быть переведен в психиатрический стационар.
При сочетании тяжелой соматической патологии с выраженными психическими расстройствами, препятствующими нахождению в обычном соматическом отделении, больные переводятся (госпитализируются) в специализированное психосоматическое (соматопсихиатрическое) отделение (например, у пациента наблюдается сочетание маниакального синдрома с открытым переломом костей голени – после выполнения оперативного вмешательства пациент продолжает лечение в психосоматическом отделении).
Если в клинической картине доминирует тяжелое соматическое состояние или оно угрожает жизни больного, пациент продолжает лечение в соматическом стационаре (отделении реанимации) при участии штатного психиатра-консультанта (например, делирий на фоне перитонита – лечение проводиться в реанимационном отделении).
Категорически запрещено оставлять пациента с выраженными психическими расстройствами под наблюдением соседей по палате, родственников, сотрудников охраны стационара. Наблюдение за больным должны осуществлять врач или медсестра.
При нарушениях поведения у пациентов, находящихся в алкогольном или наркотическом опьянении, вызов СПП может быть осуществлен только после протрезвления пациента (если психические нарушения сохраняются) и проведения полного физикального обследования для исключения серьезной соматической патологии. Преходящие нарушения поведения, обусловленные простым алкогольным или наркотическим опьянением, не являются основанием для вызова СПП и перевода пациента в психиатрический стационар. Такие пациенты в дальнейшем (в плановом порядке) могут быть осмотрены психиатром (наркологом) – консультантом стационара.
В случае агрессивных действий пациента с психическими расстройствами (непосредственная опасность для окружающих) для оказания помощи могут быть привлечены сотрудники милиции (в соответствии с Законом України «Про міліцію»).
1.4. Документальное оформление консультации психиатра
Во всех случаях показания к консультации психиатра (нарколога) или показания к вызову СПП должны быть отражены врачом в истории болезни (амбулаторной карте) в виде описания психического статуса и предварительного синдромального диагноза (например: делириозный синдром, депрессивный синдром с суицидальными намерениями, галлюцинаторно-параноидный синдром).
Если психическое состояние больного позволяет, особенно при сомнениях врача в наличии психических нарушений психотического уровня, следует обсудить консультацию непосредственно с пациентом, получить его письменное согласие на осмотр психиатра и приложить его к истории болезни.
При наличии выраженных психотических расстройств, представляющих угрозу для больного и окружающих, или при беспомощности пациента (слабоумие), его письменное согласие на осмотр психиатра не требуется, что так же должно быть отражено в истории болезни.
Порядок проведения психиатрического освидетельствования регламентируется статьями №№ 7, 11 Закона України «Про психіатричну допомогу». Порядок проведения госпитализации (перевода) в психиатрический стационар, в том числе в недобровольном порядке, регламентируется статьями №№ 13–17 этого же закона.
2. Частные вопросы неотложной помощи
К основным неотложным состояниям в психиатрии и наркологии относятся:
• экзогенная интоксикация
• психомоторное возбуждение
• ступор, кататония
• суицидальное и аутоагрессивное поведение
• судорожные припадки и эпилептический статус
• неалкогольный (соматогенный) делирий
• аментивный синдром
• алкогольный делирий (осложненный и неосложненный)
• острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике
• синдромы выключения сознания
• отказ от еды в связи с психическими расстройствами
• тяжелое (глубокое) алкогольное опьянение
• передозировка опиатов или опиоидов
• абстинентные синдромы
• панические атаки и вегетативные кризы (острое состояние страха или паники)
• отравления психотропными препаратами
• острые осложнения при применении психотропных препаратов (злокачественный нейролептический синдром, серотониновый синдром).
Возможные причины неотложных состояний
• Психические заболевания
• Неврологические заболевания
• Терапевтические заболевания
• Побочные действия лекарственных средств.
2.1. Экзогенная интоксикация
Хроническое злоупотребление ПАВ приводит к комплексу изменений обмена веществ и росту толерантности, в том числе и перекрёстной. Компенсаторные возможности систем организма снижаются, что повышает угрозу передозировки.
2.1.1. Алкогольная интоксикация
Острая алкогольная интоксикация характеризуется начальным периодом возбуждения ЦНС, сменяющимся угнетением вплоть до комы. Различают три степени алкогольной интоксикации: лёгкую (0,5–1,5‰ этанола в крови), среднюю (1,5–2,5‰) и тяжёлую (2,5–3,0‰). Летальной считают интоксикацию – 5–6‰ этанола в крови. При алкогольной интоксикации тяжёлой степени отмечается резкий запах алкоголя, угнетение сознания и вегетативных функций, бледность или цианоз кожи и слизистых. В начальной фазе возможны колебания аффекта, агрессивное поведение, судороги, аспирация рвотных масс, ларингоспазм, нарушение, вплоть до остановки, дыхания.
2.1.2. Опиатная интоксикация
При передозировке опиатами наблюдают нарушение сознания, доходящее до степени сопора или комы, угнетение дыхания, миоз, сменяющийся мидриазом при утяжелении состояния, выраженную брадикардию, артериальную гипотензию. Клиническая картина отравления может иметь волнообразный характер. При передозировке опиатом из группы агонист-антагонист (буторфанол) или классическим опиатом на фоне лечения антоганистом опиатных рецепторов (налтрексоном) начальная фаза острой интоксикации может сопровождаться психомоторным возбуждением, тремором, дисфорией, судорогами.
2.1.3. Интоксикация каннабиноидами
Передозировка препаратами конопли проявляется как интоксикационный психоз. Характерны исчезновение чувства реальности, ощущение чуждости тела (дереализация-деперсонализация), иногда зрительные и слуховые галлюцинации. В тяжёлых случаях наблюдают сопор или кому с последующим развитием энцефалопатии и полинейропатии, отмечают спутанность сознания, дизартрию, анестезию, парезы и другие расстройства. Специфический признак гашишной интоксикации – резкий запах конопли от больного и его одежды.