Наряду с ВНП (или ВВП), не меньшее и даже большее влияние на популяционное здоровье, а далее и на индивидуальное оказывают глубина и масштабы социального неравенства, формирующегося в результате реализации системы перераспределительных отношений [44, с. 9–10].
Одним из наиболее значимых теоретических подходов, показывающих этапы и причины изменения общественного здоровья, является теория эпидемиологического перехода, разработанная американским демографом А.Р. Омраном в 1971 г. [376, с. 509–538]. Концепция основана на радикальном изменении структуры причин смертности, при котором причины экзогенного характера меняются на эндогенные.
Сама классификация причин смертности на экзогенные и эндогенные принадлежит французскому демографу Ж. Буржуа-Пиша [301]. К первым относятся причины, внешние по отношению к естественным процессам, происходящим в организме: насильственная смерть, туберкулез, эпидемии, инфекционные и паразитарные заболевания и т. д. Такие причины сравнительно легко поддаются воздействию (санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия, массовые вакцинации).
Эндогенные причины смертности связаны с естественной старостью организма (например, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания).
По мере развития медицины, увеличения возможностей влияния на причины экзогенного характера и по мере осознания человеком ответственности за состояние собственного здоровья возрастает роль эндогенных факторов смертности, что и составляет суть концепции эпидемиологического перехода. Данный процесс проходит за четыре этапа:
1. Период эпидемий и голода. Высокий уровень и колебания смертности.
2. Снижение пандемии экзогенных заболеваний. Снижение темпов смертности от инфекционных заболеваний, туберкулеза. Из-за стремительного процесса индустриализации, загрязнения окружающей среды и ускорения темпов жизни увеличивается смертность от квазиэндогенных причин (заболевания системы кровообращения, новообразования, несчастные случаи).
3. Дегенеративные и профессиональные заболевания. Идет борьба с отрицательными последствиями прогресса. Ведущую роль играет фактор развития медицины. Возрастает роль профилактики, борьбы за здоровый образ жизни. Смертность снижается и стабилизируется на низком уровне. Увеличивается продолжительность жизни и показатель среднего возраста смерти.
4. Период отложенных дегенеративных заболеваний (данная стадия предложена в 1986 г. S.J. Olshansky и A.B. Ault [377, с. 355–391]). Идет прогресс медицины и профилактики заболеваний. Смертность снижается, и ее средний возраст переходит на самые старшие возрастные группы. Появляется зависимость здоровья от профилактики [263].
Существуют две модели эпидемиологического перехода:
1) классическая модель (ускоренная), характерная для западных стран;
2) современная модель (замедленная), характерная для развивающихся стран и сопровождающаяся сохранением высокого уровня детской и младенческой смертности.
По поводу того, на какой стадии эпидемиологического перехода находится Россия в настоящее время, среди ученых нет единой точки зрения. Одни приводят данные о чрезмерно высоком уровне смертности от туберкулеза и внешних причин как доказательство того, что Россия стоит на первой стадии эпидемиологического перехода (О.Е. Баксанский, И.К. Лисеев). Другие полагают, что, «дойдя до четвертой стадии, в России начался процесс обратного эпидемиологического перехода» (В.Г. Семенова).
Среди ученых также нет единой точки зрения и на причины, повлекшие за собой широкое распространение смертности экзогенного характера, современный демографический кризис и в конечном итоге незавершенность эпидемиологического перехода. Одни ученые (И.Б. Орлова, И.Н. Веселкова и др.) объясняют это распадом СССР, последовавшим за ним экономическим кризисом и, как следствие, психологической дезадаптацией широких слоев населения (в качестве доказательства они приводят данные о резком ухудшении демографической ситуации именно в кризисный период – 1990-е гг.).
Другие специалисты (Е.М. Андреев, А.Г. Вишневский и др.) полагают, что «кривая уровня смертности, тенденции которой сложились еще в середине 60-х гг., была прервана антиалкогольной кампанией 1985–1987 гг., когда смертность искусственно понизилась» [204]. По мнению этих ученых, «в период 1993–1994 гг. реализовалась какая-то часть смертей, отсроченных благодаря антиалкогольной кампании, и их число прибавилось к числу смертей, действительно возросшему вследствие кризиса независимо от последствий антиалкогольной кампании» [10, с. 75–84].
Существует и точка зрения о том, что скачок смертности в первую очередь связан с резким ростом потребления алкоголя после официальной отмены антиалкогольной кампании (А.В. Немцов, Э. Брейнерд, Д. Катлер).
Третьи ученые подчеркивают, что население социалистического лагеря в период перестройки и в последующие годы было подвергнуто действию растущего числа ситуаций, вызывавших стресс, в результате чего выработался специфический моральный настрой населения восточноевропейских стран как фактор повышения смертности взрослого населения.
Мы считаем более обоснованной и доказательной точку зрения В.Г. Семеновой, полагающей, что события последних десятилетий в России привели к обратному эпидемиологическому переходу, что не противоречит и положению страны в периодизации, предлагаемой Б.Б. Прохоровым. С точки зрения эпидемиологического перехода специфика демографических процессов в России имела следующие черты:
1. Более позднее начало и ускоренное развитие эпидемиологического перехода по сравнению с западными государствами, что существенно отразилось на уровне смертности от самоубийств.
2. Отсутствие адекватного появляющимся проблемам развития системы здравоохранения и профилактики факторов смертности от внешних причин, в том числе самоубийств.
В динамике смертности населения с середины 60-х гг. XX века до начала XXI века В.Г. Семенова выделяет три этапа: 1965–1980 гг., когда тенденции смертности были весьма неблагоприятными, 80-е годы – период позитивных тенденций, особенно ускорившихся с проведением антиалкогольных мероприятий, и 90-е годы ХХ – начало ХХI в., когда негативные тенденции возобновились невиданными темпами [270, с. 226].
Как отмечают И.Н. Веселкова и Е.В. Землянова, «снижение продолжительности жизни в России с середины 60-х годов связано с двумя основными составляющими избыточной смертности:
1. Высокой и более «молодой», чем в развитых странах, смертностью от болезней системы кровообращения, которая, в отличие от большинства стран, не снижалась на протяжении последних двух десятилетий.
2. От несчастных случаев, отравлений и травм в трудоспособном возрасте, особенно у мужчин» [49, с. 91].
Государство, культивируя новую идеологию рыночных отношений, все больше отстранялось от участия в решении социальных и экономических проблем населения. По этим причинам к началу 90-х гг. Россия находилась в критическом состоянии по трем направлениям:
1) экономическому (резкий спад производства, обнищание широких слоев населения, расслоение населения по доходам);
2) социальному (маргинализация, безработица, криминализация);
3) медицинскому (отсутствие профилактического звена в здравоохранении, постоянное увеличение количества платных услуг, а также размера их оплаты).