Расстройства дефекации в детском возрасте. Тактика и стратегия восстановительного лечения - Денисов Михаил Юрьевич

Анатомо-физиологические особенности толстой кишки

Анатомия толстой кишки

Толстая кишка (intestinum crassum) представляет собой конечный отдел кишечника. Она берет свое начало в правой подвздошной области (ямке), где в нее впадает тонкая кишка, образуя илеоцекальный угол. По данным Ф. Г. Дебеле (цит. по: Краев А. В., 1978), у новорожденных длина толстой кишки составляет 66–67 см, в возрасте одного года достигает 83 см, к 3 годам – 86, в 7 лет – 108, в 10 лет – 118 см. У взрослых длина толстой кишки колеблется от 1 до 1,5 м, диаметр ее в начальной части 6–7, в конечной – 3–4 см.

Толстую кишку принято разделять на семь частей, имеющих свои особенности строения и топографии:

1) слепая кишка (coecum);

2) червеобразный отросток (appendix vermiformis);

3) восходящая ободочная кишка (colon ascendens);

4) поперечная ободочная кишка (colon transversum);

5) нисходящая ободочная кишка (colon descendens);

6) сигмовидная кишка (colon sigmoideum);

7) прямая кишка (rectum).

В совокупности первые шесть отделов имеют вид обода, окаймляющего брюшную полость справа, сверху и слева, поэтому эти части в целом получили название ободочной кишки (colon). Дистальный отдел (сигмовидная кишка) лежит на передней поверхности крестца: вначале несколько слева от средней линии, а далее книзу занимает срединное положение, вследствие чего этот отдел называется прямой кишкой.

Слизистая оболочка (tunica mucosa) толстой кишки выстлана однослойным цилиндрическим эпителием, находящимся на собственной соединительнотканной пластинке. Слизистая толстой кишки отличается от таковой у тонкой отсутствием ворсинок, что объясняется ее функцией формирования каловых масс. Бокаловидных клеток, выделяющих слизь, значительно больше, чем в тонкой кишке. В собственной соединительнотканной пластинке залегают множественные лимфатические фолликулы. Мышечный слой слизистой оболочки (tunica muscularis mucosae) значительно мощнее, чем в тонкой кишке.

Подслизистая основа (tunica submucosa) образована рыхлой соединительной тканью, содержащей сплетения кровеносных и лимфатических сосудов, нервов. В ней залегает скопление лимфатических фолликулов. В прямой кишке особенно значительного развития достигает венозное сплетение. В мышечной оболочке (tunica muscularis) имеется сплошной слой круговых мышечных волокон, но развитых неравномерно. Исследователи описывают до 10 мест, где круговой мышечный слой утолщен и образует подобие сфинктеров, регулирующих движение химуса (Коротько Г. Ф., 1987; Витебский Я. Д., 1991).

Продольный мышечный слой толстой кишки представлен в виде трех лент (tenia coli). Выделяют следующие мышечные ленты: свободная лента (tenia libera), она находится на передней поверхности слепой, восходящей и нисходящей кишок, на задней поверхности поперечной ободочной кишки; брыжеечная лента (tenia mesocolica) – на поперечной ободочной кишке, к ней прикрепляется брыжейка; сальниковая лента (tenia omentalis), к ней прикрепляется большой сальник (omentum majus). На аппендикулярном отростке и на прямой кишке все три ленты переходят в сплошной мышечный слой.

Мышечные ленты при сокращении укорачивают толстую кишку. Они также выполняют функцию опоры для кольцевого мышечного слоя, составляющего основу полулунных складок. Ленты несколько короче кишки, поэтому кишка как бы гофрируется, образуя выпячивания – гаустры (haustra coli). У новорожденных и детей в первые месяцы жизни гаустрация выражена слабо, она становится отчетливой к концу годовалого возраста.

Серозная оболочка полностью покрывает червеобразный отросток, слепую, поперечную ободочную и сигмовидную кишки. Остальные отделы покрыты мезоперитонеально, а концевой отдел прямой кишки вообще лишен брюшины. В области свободной и сальниковой лент серозная оболочка образует отростки (appendices epiploicae), которые у лиц с избыточной массой тела заполнены жировой тканью.

Слепая кишка обычно имеет мешковидную или воронкообразную форму. У новорожденных она располагается высоко, чаще в области правого подреберья. Начиная с первого месяца жизни она постепенно опускается до уровня гребешка подвздошной кости. Формирование слепой кишки обычно заканчивается к 7 годам, когда она приобретает типичный для взрослого человека вид. У детей раннего возраста вследствие наличия длинной брыжейки слепая кишка более подвижна, чем у взрослых, что способствует возможному возникновению заворотов и запоров.

Илеоцекальный переход является важнейшей частью кишечника. На этом стыке все слои тонкой кишки непрерывно переходят в толстую. Особенностью строения илеоцекального угла является наличие баугиниевой заслонки – клапана абсолютного действия (valvula ileocecalis), представляющей конечную часть подвздошной кишки, вставленную на глубину 1–2 см в слепую. От отверстия (ostium ileocecale) в полости слепой кишки расходятся две складки (plicae superior et inferior), образованные слизистой оболочкой, подслизистым слоем и мышечной оболочкой. На стыке верхней и нижней складок отходят латеральная и медиальная уздечки (frenula mediale et laterale). Между складками формируется щелевидное отверстие высотой 1–3 и шириной 3–4 см. Таким образом, две губы и две уздечки и составляют двустворчатый клапан (valvula ileocecalis).

Основная функция клапана направлена на недопущение поступления толстокишечного содержимого в дистальный отдел тонкой кишки. Характерной особенностью клапана у детей до 6–7 лет жизни является его функциональная недостаточность в силу незавершенности процессов формирования баугиниевой заслонки (Витебский Я. Д., 1973). В связи с этим у детей раннего и дошкольного возраста часто возникает обратное забрасывание содержимого толстой кишки в тонкую (рефлюкс), возможно инфицирование толстокишечной флорой дистального отдела тонкой кишки с формированием воспалительного процесса и мезентериального лимфаденита. Некоторые авторы считают несостоятельность баугиниевой заслонки висцеральным признаком дисплазии соединительной ткани, а толсто-тонкокишечный рефлюкс предрасполагающим фактором в формировании энтерита (Клеменов А. В. и соавт., 2003).

Червеобразный отросток имеет все слои, присущие кишечной стенке. Он соединен со слепой кишкой, находясь в 2–4 см от места впадения подвздошной кишки в слепую. У детей червеобразный отросток относительно длиннее, чем у взрослых. Характерной особенностью строения является значительное распространение лимфоидных клеток в слизистой оболочке и подслизистом слое отростка, поэтому в литературе аппендикс часто называют «кишечной миндалиной».

Восходящая ободочная кишка у новорожденных слабо развита, длина ее 1,5–2 см. К 3–4 годам жизни восходящая кишка сравнивается по длине с нисходящей, а после 7 лет устанавливается то же соотношение длины восходящей и нисходящей кишок, что и у взрослых (Валькер Ф. И., 1951). Характерной особенностью восходящей ободочной кишки у грудных детей является наличие перегибов и отсутствие гаустрации.

Поперечно-ободочная кишка в раннем возрасте образует множество изгибов, которые с возрастом постепенно сглаживаются. У детей в возрасте до года длина кишки в среднем равна 26–28 см, а к десятилетнему возрасту достигает 35 см. Немаловажной особенностью поперечно-ободочной кишки в раннем возрасте является то, что подвижность ее значительно меньше, чем у детей старшего возраста и взрослых, что объясняется малой длиной брыжейки. До 5–6 месяцев жизни поперечно-ободочная кишка прикрыта печенью. С возрастом кишка опускается. Положение кишки не строго поперечное, так как в середине она провисает вниз, а левый изгиб кишки находится в левом подреберье, несколько выше правого. Положение также зависит от ряда условий: тонуса мышечного слоя кишечной стенки, степени наполнения кишечника, состояния передней стенки живота и соседних органов.