а
b
Рис. 2.01. Приставочный синдром: а – пациентка 37 лет (фото 29.01.2014 17:35); b – пациентка, 44-х лет (фото 09.03.2016 18:28)
2.3. Приставочная аллергическая реакция (гиперчувствительность) немедленного типа
Эта комплексная иммунная реакция организма, бурно развивающаяся при лечении медицинскими пиявками, наблюдается чрезвычайно редко. Она проявляется развитием непосредственно во время приставки у пациента следующих симптомов, как правило, удаленных от места приставки и имеющих генерализованный характер: зуд и покраснение ладонных поверхностей, развитие покраснений и высыпаний (крапивница) на кожных покровах шеи, спины и живота, возникновение ощущений онемения кончика языка и губ.
Подобный случай аллергической реакции немедленного типа в виде острой крапивницы в нашей практике был единичным, и нам удалось его зафиксировать.
Приводим наше клиническое наблюдение (рис. 2.02 – рис. 2.03). Пациентка, 55 лет, очередной курс, первый сеанс. Перерыв между курсами составил 2–3 месяца. Приставка по одной пиявки на межпальцевые промежутки (I–II) стоп, с обеих сторон.
Сеанс приставки протекал без особенностей, но на 45–47 минуте пациентку стал беспокоить появившийся умеренно выраженный зуд обеих ладонных поверхностей, их покраснение и умеренный отек. Затем присоединились кожные высыпания.
На кожных покровах задней поверхности шеи и верхней части спины появились множественные мелкие (милиарные) папулы (papula) яркого розовато-красного цвета, безболезненные, выступающие над кожной поверхностью, сопровождающиеся кожным зудом (рис. 2.02 а, b). На передней брюшной стенке выступили беспорядочно расположенные множественные волдыри (urtica) бледно-розового цвета, с четкими границами, округлой неправильной формы, мягкой консистенции, слегка повышенной температуры, безболезненные, выступающие над кожной поверхностью, сопровождающиеся кожным зудом (рис. 2.02 с).
а
b
с
Рис. 2.02. Пациентка, 55 лет. Состояние спустя 2 часа от начала приставки, кожные покровы: а – задней поверхности шеи; b – верхней части спины; с – передней брюшной стенки (фото 23.03.2011 23:53–54)
Указанные проявления постепенно нарастали, и на 50–55 минуте приставки появилось покалывание и ощущение онемения губ и языка. Мы приняли решение прекратить дальнейшее проведение сеанса, пиявки были сняты на 55–60 минуте приставки. После снятия пиявок и однократного приема внутрь 1 таблетки (10 мг) кларитина (Claritine) описанные явления держались еще около 20–30 минут, затем стали регрессировать в течение 1–1,5 часов, потом исчезли без следа (рис. 2.03).
a
b
с
Рис. 2.03. Состояние спустя 11 часов после приставки: кожные покровы чистые (фото 24.03.2011 09:01)
Подобные кожные изменения (папулы, волдыри) характерны для кратковременного отека верхних отделов сосочкового слоя дермы (волдырь) или эпидермиса и/или поверхностных слоев дермы [Вульф К. с соавт., 2007, с. 27, 426; Пальцев М.А. с соавт., 2006, с. 22] и носят название крапивницы.
Крапивница (utricaria) развивается под влиянием целого ряда факторов: экзогенных (физические – температурные, механические, химические – лекарственные вещества, пищевые продукты, токсины) и эндогенных (патологические процессы во внутренних органах – патология пищеварительного тракта, нарушения нервной системы). Считается, что под влиянием перечисленных факторов в тканях происходит накопление биологически активных веществ и в первую очередь – гистамина. Основным местом выделения гистамина служат тучные клетки, откуда он высвобождается с помощью протеаз, активирующихся при реакции соединения антигена с фиксированными на тучных клетках антителами (реакция антиген-антитело). В свою очередь, гистамин повышает проницаемость сосудистых стенок, расширяет капилляры, следствием чего является отек сосочкового слоя дермы, обусловливающий появление папул и волдырей [Пальцев М.А. с соавт., 2006, с. 121]. Кожные проявления могут сливаться и вызывать обширные поражения. Тяжелой формой крапивницы – при присоединении поражения более глубоких слоев дермы – является острая гигантская крапивница, или отек Квинке (oedema Quincke). В таких случаях требуется экстренная госпитализация пациента по жизненным показаниям.
В доступной нам литературе описание конкретных случаев развития реакции гиперчувствительности у пациентов на приставку медицинских пиявок найдено не было. Но отдельные авторы сообщают, что подобные реакции возникали у их пациентов в процессе лечения. Так, например, О.Ю. Каменев и А.Ю. Барановский (2008, с. 136–7) упоминают, что за все годы практической гирудотерапии они «лишь 4 раза встретились с реакцией замедленного типа». Однократное развитие анафилактического шока за все время лечебной практики описывает В.А. Савинов с соавт. (2004, с. 156).
Невнятная информация о развитии аллергических реакций на неуточненные биологические виды пиявок встречается и в мировой медицинской литературе. В частности такая информация содержится в статье A.Ibrahim с соавт. (2003) из Малайзии, описывающей случай внутреннего гирудиноза у 9-летней девочки: «Сообщают о развитии аллергических
реакций на пиявки. У пациентов с аллергическими реакциями могут быть красные пятна на кожных покровах, кожный зуд по всему телу, отечность тела вдали от места укуса, периодическая слабость, спутанность сознания и головокружение. При более серьезной реакции у пациента может быть бронхоспазм, ведущий к развитию острой дыхательной недостаточности». Стоит заметить, что в Малайзии медицинские пиявки (Hirudo medicinalis) в природе не распространены, а вот ее ближайшие родственники (а их описано в биологии более чем 650 разновидностей) представлены достаточно широко.
2.4. Тактика ведения пациента при приставочных процессах
До начала лечения пациента медицинскими пиявками рекомендуем познакомить его с основными принципами лечения пиявками, объяснить сопутствующие лечению особенности – умеренность болевых ощущений при приставках пиявок, связанных с инвазивностью метода, возможность длительного кровотечения после приставки и т. д.
Желательно после устных объяснений «Информированное согласие пациента на применение медицинских пиявок» в двух экземплярах: один – пациенту, второй – вложить в его документацию. Рекомендуемый нами текст был опубликован ранее [Сухов К.В., 2009 а, с. 54–5], его редактированный вариант смотрите в Приложении 1 к настоящему изданию.
Приставочная боль и приставочный синдром дополнительной коррекции не требуют.
При развитии аллергической реакции требуется немедленная приостановка сеанса приставки, принудительное снятие пиявок и назначение антиаллергических препаратов. Как правило, после снятия пиявок и приема 1–2 таблеток тавегила (Tab. Tavegil или Clemastine 1,0 mg), супрастина (Tab. Suprastin 25,0 mg) или кларитина (Tab. Claritine 10,0 mg) активность проявлений резко снижается, и в течение 1,5-2-х часов они полностью проходят. В случае дальнейшего ухудшения состояния пациента необходима срочная специализированная медицинская помощь.
Внимание!
Крайняя степень аллергической реакции – это развитие анафилактического шока и отека Квинке. Первичная медицинская помощь в этом случае должна соответствовать неотложным действиям при анафилактическом шоке, изложенном в Приказе № 520 от 02.10.1989 г. Главного управления здравоохранения г. Москвы: «Анафилактический шок (лечение). Немедленно внутримышечно или подкожно ввести адреналин в начальной дозе 0,5 мл 0,1 %-ного раствора. Целесообразно введение 0,3–0,5 мл раствора адреналина в место инъекции препарата, вызвавшего аллергическую реакцию. Затем можно вводить раствор адреналина внутривенно в дозе от 0,25 до 0,5 мл в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Контролировать пульс, дыхание и артериальное давление. Желательно динамическое электрокардиографическое наблюдение.