В части III мы обсудим вопросы контрпереноса, исследуя различные проблемы схем, порождающие наш контрперенос, и то, как он взаимодействует с разными типами встречаемых нами пациентов. Я также рассматриваю то, каким образом терапевт может использовать когнитивную терапию для модификации своего контрпереноса и – в процессе – для помощи пациенту. Полагаю, что контрперенос является отличной возможностью заглянуть в мир межличностных отношений пациента. С его помощью клиницист получает представление о «реальном» мире пациента и может выяснить, каким образом начали формироваться его дезадаптивные схемы.
Эта книга предназначена знакомым с когнитивной терапией клиницистам. Однако не обязательно практиковать данную методику. Я обнаружил, что представители практически всех подходов обсуждают вопросы, изложенные в данной книге. Возможно, ввиду моей попытки преодолеть разрыв в теории между когнитивной терапией и другими моделями, читатели обнаружат, что содержание книги и предлагаемые здесь рекомендации в значительно меньшей степени противоречат их теоретическим представлениям и в большей – соответствуют их клиническому опыту.
Часть I
Теоретические и концептуальные основы
Глава 2
Модели сопротивления
Идея о том, что пациенты могут сопротивляться изменениям, является центральной темой психотерапии на протяжении уже более ста лет. В XIX веке многие неврологи (предшественники психиатров) рассматривали психопатологию именно с позиций сопротивления. Эти первые наблюдатели неврозов утверждали, что большая часть психопатологии вызвана притворством, то есть пациенты лишь имитировали симптомы для получения социальных выгод: группы инвалидности, освобождения от ответственности, а также внимания и сочувствия со стороны других людей (Shorter, 1997). Однако, в понимании Брейера и Фрейда (1895), психическое заболевание вызывалось неосознанным внутренним конфликтом в психике пациента.
Что такое сопротивление
Прежде чем заняться разработкой модели сопротивления, необходимо выяснить, что же такое сопротивление. Это не так-то просто. Сопротивление является контекстуальным конструктом в отношении того, каким образом пациент не выполняет отведенную ему терапевтом роль. Если пациент сопротивляется терапии, нужно сначала понять, что от него ожидается. Например, в зависимости от конкретной терапии, сопротивление может принимать форму чрезмерного или недостаточного сосредоточения на эмоциях, слишком подробного или слишком скупого рассказа о прошлом, обращения или необращения к терапевту за советом. Психоаналитические модели психотерапии могут подчеркивать важность катарсиса, тогда как когнитивно-поведенческие модели – стратегии решения проблем. То, что считается сопротивлением в одной терапии, может быть обычным явлением в другой.
Однако определенные виды поведения обычно считаются «сопротивлением» или «неуступчивостью» независимо от методики лечения. Например, неприход или опоздания на сессии, задержка оплаты, обесценивание терапевта или лечения либо отсутствие работы на сессиях квалифицируется как сопротивление. В когнитивно-поведенческой терапии сопротивление или неуступчивость пациента может принимать форму отсутствия повестки дня, частой смены темы, отказа отвечать на вопросы, тривиализации сессий и невыполнения домашних заданий. Это примеры «процедурного сопротивления», на котором я остановлюсь позже. В психодинамической терапии сопротивление может принимать форму отказа от чувств, «забывания» важных событий, идеализации или обесценивания терапевта или действий, совершаемых между сессиями. В когнитивно-поведенческой модели сопротивление понимается как неуступчивость или отсутствие сотрудничества наряду с решением проблем по принципу «здесь и сейчас»[5], тогда как в психоанализе сопротивление понимается как неспособность пациента сознавать соответствующие неприятные мысли и тенденция «отыгрывания» в переносе (Strean, 1990).
Сопротивление – не просто неудача в попытке достичь улучшения при лечении. Состояние пациентов может не улучшаться по многим причинам: из-за биологических препятствий в рефрактерных случаях, неправильного диагноза или неподходящего лечения. Но теоретические модели могут по-разному рассматривать улучшение и сопротивление. Психоаналитические модели стремятся к «структурным» изменениям, прежде всего через инсайт и прохождение длительного процесса переноса в лечении. В соответствии с мнением о жизненной важности процесса изменений некоторые аналитики могут рассматривать быстрое улучшение настроения пациента как «бегство в здоровье» или «излечение переноса», а следовательно, как сопротивление со стороны пациента непосредственному решению лежащих в основе переноса невротических конфликтов.
Когнитивные терапевты редко рассматривают быстрое улучшение как сопротивление. Скорее, мы гордимся (возможно, чересчур) быстрыми результатами. Но это согласуется с когнитивной моделью, рассматривающей быстрое улучшение с последующим бросанием лечения как избегание необходимости устранения основных когнитивных уязвимостей, например дезадаптивных убеждений и схем (см.: Ingram, Miranda & Segal, 1998; Young, 1990). Мы можем провести справедливое различие между понятиями «почувствовать себя лучше» и «пойти на поправку»: последнее предполагает модификацию делающих человека уязвимым для депрессии убеждений и схем. Мы также можем утверждать, что лечение пациента не закончено, если он не приобрел навыков самопомощи, которые помогут ему в будущем в случае кризиса. Таким образом, мы не придем к выводу об успешности или законченности терапии, если нарциссический пациент почувствует себя лучше, потому что в ходе лечения приобрел нового поклонника. Мы также не возьмемся утверждать, что пытавшаяся покончить с собой на прошлой неделе пациентка завершила лечение просто потому, что сегодня она не настроена на самоубийство.
Психоаналитические и когнитивно-поведенческие модели (получившие развитие в последние годы) единодушно рассматривают терапию как незаконченную, если она не направлена на устранение глубинных уязвимостей пациента. Возможно, психоаналитический терапевт считает эти уязвимости более сложными и трудными для лечения, тогда как когнитивный терапевт полагает, что их можно выяснить через призму дезадаптивных схем и убеждений, а также через приобретение навыков самопомощи. Но незаконченное лечение может быть одним из маркеров сопротивления. Возможно, именно поэтому многие когнитивно-поведенческие терапевты стремятся считать лечение завершенным еще до момента его фактического окончания – вероятно, из-за своего желания чувствовать себя компетентными, – в то время как психоаналитические терапевты могут рассматривать терапию практически бесконечной – возможно, из-за желания ее завершения. В когнитивной терапии пациент может преждевременно бросить лечение вследствие «иллюзии функциональности», то есть ему может показаться, что он чувствует себя и функционирует лучше. Тем не менее лежащая в основе уязвимость могла никуда не деться. В психоанализе цели терапии могут оказаться настолько размытыми, что пациент и терапевт никогда не придут к единому мнению относительно критериев ее завершенности.