Следует отметить, что главенствующей теорией возникновения пищевой аллергии все же является так называемая «теория двойного проникновения аллергена». Основное положение этой теории заключается в том, что попадание аллергена может происходить 2 путями: через рот и/или через кожу и слизистые дыхательных путей. В первом случае при попадании небольшого количества аллергена с пищей организм способен распознать чужеродный белок и ответить правильным процессом – выработкой толерантности к аллергену («терпимости, нечувствительности»). Напротив, попадание аллергена на кожу вызывает образование аллергенных клеток. Наверное, впервые в издании для пациентов подробно и в доступной форме автор объясняет механизмы развития процессов в этой теории, что выгодно отличает книгу и способствует более полному усвоению материала читателем. Мы надеемся, что описание иммунного ответа не оттолкнет читателей и даст представление о многогранной и сложной системе иммунитета, с которой работают врачи-аллергологи. Для читателей, в том числе страдающих пищевой аллергией, особенно интересны и важны практические рекомендации. Совершенно справедливо профессор Кари Надё в своей работе призывает к отказу от профилактических диет во время беременности, бездумного исключения «аллергенных» продуктов без обследования. Мы поддерживаем раннее введение прикорма с целью выработки оральной толерантности, но обращаем внимание на то, что официальных рекомендаций по обязательному введению орехов, яиц и молока в 4 месяца нет, и приведенные в работе данные являются пока результатом клинических исследований, пусть даже и хорошо спланированных.
Частота аллергических заболеваний в РФ примерно в 2–3 раза меньше, чем в США и странах Соединенного Королевства, даже с учетом менее достоверной статистики, чем в названных странах. Мы надеемся, что просветительская работа врачебных и пациентских организаций позволят сохранить такую тенденцию. Более того, широкая пропаганда здорового образа жизни, правильного питания и разумной диеты без ненужных ограничений, как мы считаем, могут способствовать снижению бремени пищевой аллергии в нашей стране.
В Северной Америке на фоне высокой распространенности аллергических заболеваний спектр сенсибилизации (список аллергенов, к которым у людей развилась гиперчувствительность) оказался особенно неудачным. Дело в том, что тяжесть аллергических реакций обычно зависит от стойкости аллергена к разрушению. Так белки, которые не разлагаются в пищеварительном тракте, устойчивые к действию температурной кулинарной обработки, вызывают наиболее сильные и грозные реакции. В США среди пищевых аллергенов у детей лидирует арахис, далее идут разнообразные белки яйца, молока, часто встречается аллергия к сое, рыбе, пшенице. Аллергены семян (арахиса, орехов, злаков) и рыбы являются наиболее стойкими и сложно перерабатываемыми организмом, они не разрушаются при кипячении (парвоальбумин рыбы) и сохраняются при выпекании даже при температуре 200 °C продолжительностью более 20–30 минут (арахис, орехи, пшеница). Аллергены молока и яйца являются более лабильными к разрушению: из основных аллергенных белков (альфа-лактоальбумин, бета-лактоглобулин, казеин, бычий сывороточный альбумин), входящих в состав молока, стабильным является только белок казеин (который, правда, занимает около 90 % массы белков молока). Из 4 белков яйца (овальбумин, овомукоид, лизоцим, кональбумин, овотрансферин) только овомукоид обладает способностью сохраняться в блюдах при их приготовлении, но овомукоида содержится менее 20 % от общего количества белков в яйце.
Авторы убедительно показывают – и мировое сообщество с ними абсолютно согласно, что корни пищевой аллергии начинаются в младенчестве. Громадное влияние на спектр сенсибилизации оказывают пищевые привычки окружающих ребенка взрослых. В Америке наблюдается широкая распространенность в окружении ребенка аллергенов орехов и рыбы. Арахисовое масло, продукты переработки сои и орехи традиционно входят в рацион в западных странах, что объясняет повсеместные контакты с этими продуктами, и раннюю сенсибилизацию маленьких пациентов, и склонность к тяжелым реакциям. В России арахис практически не используется, рыба не так распространена в питании, как в западных странах, и закономерно аллергия на эти продукты являются исключительно редкой у наших малышей. Из-за особенностей российской национальной кухни основными пищевыми провокаторами являются аллергены молока и белка яйца, немного реже – злаков. Значительная часть пациентов имеют чувствительность к лабильным аллергенам, которые разрушаются при приготовлении пищи. Мы можем не опасаться следовых количеств термолабильного белка в готовых блюдах, что облегчает «распознавание» опасных продуктов родителями и делает редкими случаи анафилаксии. В России очень небольшой процент детей имеет склонность к тяжелым анафилактическим угрожающим жизни реакциям. Именно эта группа должна находиться под тщательным наблюдением у аллерголога и быть обеспечена средствами самопомощи. Остальные дети должны ограничивать только контакт с необработанным «цельным» аллергенным белком. Мы совершенно согласны с авторами книги в том, что необоснованные пищевые ограничения приводят к обратному результату – увеличению доли детей с аллергией. Множество исследований, процитированных в книге, свидетельствуют о том, что избегание аллергена на протяжении длительного времени ведет к затягиванию течения заболевания. Сроки исключения аллергена, доза вводимого продукта и диета матери должны назначаться врачом индивидуально после дообследования.
В свете этих представлений становится ясной ситуация, связанная с распространенностью применения адреналина в США и Европе. Наличие большого количества пациентов, многие из которых – это дети с тяжелыми формами анафилаксии, заставили производителей разработать автоматические шприц-ручки с определенной дозой адреналина (эпинефрина). Компания-производитель в 2017 году зарегистрировала подобное устройство в РФ, но из-за особенностей ценообразования препарат в нашу страну не поставляется. Для пациентов в России все еще нет шприца-ручки с эпинефрином, который они могли бы носить с собой на случай анафилактического шока, и это большая проблема, так как пациенты с тяжелой пищевой аллергией, а также с инсектной аллергией (аллергия к яду перепончатокрылых: оса, пчела и др.) находятся под постоянной угрозой и не могут удаляться от медицинского учреждения на значительное расстояние. Эпинефрин, выпускаемый в виде ампул, при необходимости может быть введен только врачом или фельдшером, имеющими навык точного дозирования препарата. Передозировка эпинефрина еще более опасна для жизни, чем острая реакция на аллерген, а слишком низкая доза не окажет нужного эффекта и не спасет от смерти при анафилактическом шоке. Эту книгу желательно прочесть и чиновникам от здравоохранения, чтобы они помогли ускорить решение вопроса о введении шприца-ручки в эпинефрином в арсенал разрешенных к применению средств для самопомощи пациентам, имеющим постоянную угрозу развития анафилактического шока. Таких пациентов в нашей стране значительно меньше, чем в США, но они есть, и, скорее всего, их число будет увеличиваться. Мы призываем также и отечественных производителей препаратов, к которым может попасть в руки эта книга, обратить внимание на данную проблему и способствовать выпуску авто-инжектора российского производства.