МРТ печени с фазовым контрастированием позволяет количественно определить степень выраженности стеатоза печени [121, 189]. С использованием онлайн калькулятора Филлипа Ченга (Медицинская школа Кека Университета Южной Калифорнии) возможно полуколичественное определение (%) содержания жировой ткани в печени по показателям средней плотности печени и селезенки, полученных с использованием Т1 последовательностей (в фазе и вне фазы) при проведении МРТ органов брюшной полости. Подобные вычисления также возможны в рамках бесплатного программного обеспечения MRQuantIF, в случае наличия у врача DICOM файлов МРТ органов брюшной полости для выделения определенных зон интереса на уровне печени, мышечной ткани, селезенки, жира и окружающего воздуха, либо числовых данных вышеперечисленных областей без наличия самого изображения (для проведения расчетов онлайн) [3, 55, 75, 115, 121, 189, 217, 218, 224, 232, 236, 245, 264, 291].
Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) является методом неинвазивного определения биохимического состава тканей организма, который базируется на двух физических явлениях ядерном магнитном резонансе и химическом сдвиге резонансной частоты. При помощи МРС возможно исследование таких элементов, как углерод 13С, водород 1Н, кислород 17О, азот 15N, натрий 23Na, калий 39K, фтор 19F и др. Следует отметить, что с самых первых попыток изучения с помощью метода биологических тканей наибольшей популярностью у исследователей пользовалось ядро фосфора 31P, поскольку фосфорсодержащие химические соединения играют важнейшую роль в энергетическом обмене организма. Группой авторов был проведен ряд исследований, направленный на изучения возможностей применения фосфорной МРС в дифференциальной диагностике поражений печени. Было выявлено, что при наличии у пациента стеатоза печени показатель соотношения фосфомоноэфира (РМЕ) к фосфодиэфиру (PDE) имеет самое низкое значение 0,06 ±0,02. Таким образом возможности МРС позволяют продвинуться от выявления морфологических изменений к анализу биохимических процессов, протекающих на клеточном уровне. Особенно полезны эти данные в диагностике хронических диффузных заболеваний печени при которых макроскопическая картина часто оказывается неспецифичной, в том числе и при НАЖБП [121, 173, 231, 232, 245].
При фиброзе нет молекулярных признаков, которые можно зафиксировать с помощью современных методов визуализации, поэтому используются только косвенные показатели. Т.к. накопоение коллагена, с которым напрямую связано развитие фиброза, является причиной жесткости (ригидности) паренхимы, ведущим методом для оценки фиброза служит эластография. В магнитно-резонансной эластографии (МРЭ) используется фазово-контрастная импульсная последовательность, быстро распространяющая волны механического сдвига, после создаются эластограммы, отражающие жесткость печени. МРС и МРТ PDFF в настоящее время общепринятый стандарт для диагностики стеатоза печени [115, 121, 217, 218]. Метод МРЭ позволяет проводить дифференциальную диагностику различных стадий фиброза печени, в том числе и цирроза, в странах Европы и в США является альтернативным вариантом биопсии печени, но в виду малого распространения МР-оборудования с данной функцией в странах РФ, а также с ее высокой стоимостью в условиях нашей страны данный метод в широкой клинической практике не используется, возможно применение в рамках клинических исследований (чувствительность ~ 84%, специфичность ~ 90%).
Сцинтиграфия печени (радиоизотопное сканирование печени, гепатосцинтиграфия) это инструментальный метод диагностики ряда патологических состояний гепатобилиарной системы, основанный на проведении серии снимков, схожих с рентгеновскими, после внутривенного введения радиоактивного изотопа технеция (99mTc или 99mTc-ХИДА) в качестве контрастного вещества. Суть метода заключается в том, что печень способна накапливать введенный изотоп, распределять его определенным образом и выводить из организма [248]. Аналогичный принцип регистрации гамма-фотонов от изотопов используется в однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) для создания трехмерных томограмм с помощью вращающихся детекторов. Сцинтиграфия печени (в статическом и динамическом режимах) назначается для подтверждения или опровержения ряда диагнозов печени и ее системы, в том числе ее можно использовать для выявления гепатомегалии, стеатоза печени, гепатита любой этиологии (уменьшение количества контраста в пораженном участке), цирроза. Время проведения исследования около 1 часа. Сцинтиграфия относительно безопасный метод, радиоизотоп применяется в микроскопических дозировках и достаточно быстро выводится из организма без остатка, а лучевая нагрузка, применяемая во время снимков крайне низкая.
Золотым стандартом, конечно же, остается биопсия печени, которая позволяет получить ценную диагностическую информацию посредством дальнейшего патогистологического исследования [23, 52, 54, 74, 82, 100, 163, 167, 212, 259]. Чрескожная биопсия может быть аспирационной, пункционной, проводится под местной анестезией. В настоящее время данная манипуляция все чаще проводится под ультразвуковым контролем во избежание травматизации сосудов, соседних тканей и органов. Также имеется возможность выполнения трансвенозной и интраоперационной биопсии, биопсии с МСКТ- и МРТ-навигацией данные методики выполняются относительно редко и по определенным показаниям. Несмотря на высокую информативность, биопсия печени имеет ряд относительных и абсолютных противопоказаний и ограничений, как пациенто-, так и операторозависимых. В числе относительных противопоказаний отсутствие перкуторной тупости печени (при отсутствии возможности применить инструментальные методы диагностики в режиме реального времени), обратное расположение внутренних органов, асцит, наличие очагового образования печени в области, где планируется забор материала, синдром портальной гипертензии, не типичное расположение желчного пузыря, гипербилирубинемия (показатель в 5 и более раз выше нормальных значений), сердечная недостаточность стадия II А-Б стадии. Выполнение биопсии печени абсолютно противопоказано при наличии признаков механической желтухи, при значении протромбинового времени более 4 с контрольного, МНО > 1,5; количества тромбоцитов < 56 000/мл (США, 2009); невозможность переливания крови, во время менструации у женщин, при инфекции правой плевральной полости и/или области ниже правой половины диафрагмы, при отсутствии информированного согласия пациента, также среди противопоказаний можно отметить бессознательное состояние пациента и непереносимость местных анестетиков [51, 53, 55, 75, 92, 102, 166, 205, 250, 272].
Постановка корректного диагноза зависит не только от врача, производящего малоинвазивное вмешательство (в случае как очагового, так и диффузного стеатоза печени имеется риск взятия ткани из интактного участка паренхимы печени, в связи с чем необходима качественная визуализация и ее интерпретация), но также и от квалификации патоморфолога, проводящего патогистологическое исследование с последующей оценкой полученных результатов по шкалам NAS и/или SAF. Шкала NAS, предложенная в 2005 г. (шкала степени активности и полуколичественной оценки тяжести течения и стадии НАЖБП) предполагает оценку гистологической картины полученного материала на наличие макровезикулярного стеатоза (количество гепатоцитов с жировыми включениями), лобулярного воспаления (количество фокусов воспаления в поле зрения с увеличением х20) и баллонной дистрофии гепатоцитов (количество гепатоцитов с балонной дистрофией). Данные показатели соответствуют определенному количеству баллов от 0 до 2 баллов для каждого из показателей. По сумме баллов патоморфолог определяет наличие НАСГ: 0-3 балла НАСГ отсутствует, 3-4 балла пограничное значение, данные сомнительны, 5-6 баллов наличие НАСГ подтверждается.