Шкала SAF используется с 2014 г. для полуколичественной оценки тяжести НАЖБП с определением выраженности стеатоза, баллонной дистрофии и лобулярного воспаления (характеризующих активность процесса) и фиброза печени. На основании анализа суммы баллов (от 0 до 11), результат записывают в виде индекса, например, S2A2F1 [52, 53, 55, 163, 166, 167, 205, 212, 226, 250, 259, 272]. В настоящее время данная шкала широко используется в клинической практике, однако она еще не включена в официальные международные практические рекомендации. Диагноз НАЖБП считается сомнительным в случае преобладания портального воспаления и/или фиброза над лобулярным, при наличии мелкокапельного стеатоза, признаков поражения желчных протоков, веноокклюзионной болезни (синдром обструкции синусоидов).
1.4. Современные подходы к лечению неалкогольной жировой болезни печени
Российские, европейские, американские, мировые сообщества, занимающиеся изучением печени, ожирения, сахарного диабета имеют единое мнение о первостепенной важности немедикаментозного подхода к терапии НАЖБП, в основе которого лежит снижение массы тела за счет рационального питания и физической активности. Данный подход оценивается как основной в лечении ожирения и рекомендуется как первый и постоянный этап лечения у пациентов с НАЖБП. Тем не менее каждое общество предлагает детализированные особенности данного подхода. Целевые уровни АД <130/85 мм.рт.ст., глюкозы <5,6 ммоль/л натощак в цельной капиллярной крови или <6,1 в венозной плазме, HbA1С 6,0%, холестерина 5,5 ммоль/л, ЛПВП >1,0 ммоль/л, ТГ <1,7 ммоль/л [3, 38, 63].
Основные рекомендации российского, европейского, американского и мирового научных сообществ, занимающихся изучением заболеваний печени согласно немедикаментозного лечения НАЖБП в виде рационального питания с целью снижения массы тела [52, 53, 60, 72, 83, 94, 95, 107, 112, 115, 131]:
РОПИП (Российское общество по изучению печени) и РГА (Российская гастроэнтерологическая ассоциация) общие рекомендации: потеря веса из расчета 0,5-1 кг/нед, с первоначальной потерей веса до 10%; диета «золотого стандарта»: средиземноморская диета подразумевает потребление большого количества фруктов (с учетом их общей калорийности), рыбы, овощей, ограничение потребления жирного «красного» мяса), также рекомендуется включать в рацион продукты с высоким содержанием растительной клетчатки, мононенасыщенных и ω3-полиненасыщенных жирных кислот, продукты с низким гликемическим индексом, еще одним аспектом является ограничение потребления сладких напитков и продуктов, содержащих простые углеводы.
EASL (European Association for the Study of the Liver) общие рекомендации: дефицит 500-1000 килокалорий, потеря веса из расчета 500-1000 г/нед, с общей потерей веса 7-10%; диета «золотого стандарта»: с низким-умеренным содержанием жиров, умеренным-высоким содержанием углеводов; низкоуглеводная кетодиета или высокобелковая; средиземноморская диета.
AASLD (American Association for the Study of Liver Disease) общие рекомендации: дефицит 500-1000 килокалорий; диеты «золотого стандарта» нет.
WGO (World Gastroenterology Assosiation) общие рекомендации: снижение веса на 510% и уменьшение потребляемых калорий примерно на 25% в зависимости от возраста и пола пациента; диета с умеренным ограничением калорий с модифицированным подбором питательных макроэлементов (показывает лучшие результаты по сравнению с очень низкокалорийной диетой) с последующей оценкой эффективности через 6 месяцев.
Несмотря на множество разногласий среди научного сообщества, по мнению экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, рекомендовать употребление даже умеренных доз алкоголя с целью профилактики атеросклероза в России нецелесообразно, т.к. риск возможных осложнений (алкогольная зависимость) значительно превышает сомнительную пользу. Европейские ученые же считают, что употребление до 30 г (мужчины) или 20 г (женщины) алкоголя в день недостаточное количество, чтобы спровоцировать возникновение алкогольного стеатоза печени. Существует мнение, что в таких дозах алкоголь обладает протективным действием у пациентов с фиброзом печени (по сравнению с полным отказом от него).
Основные рекомендации российского, европейского, американского и мирового научных сообществ, занимающихся изучением заболеваний печени согласно немедикаментозного лечения НАЖБП в виде физической активности с целью снижения массы тела [38, 52, 60, 72, 83, 94, 157]:
РОПИП (Российское общество по изучению печени) и РГА (Российская гастроэнтерологическая ассоциация) общие рекомендации: умеренные аэробные нагрузки, воздержание от бега до нормализации ИМТ, плавание 5 ч/нед. в случае невозможности соблюдения рационального питания.
EASL (European Association for the Study of the Liver) общие рекомендации: аэробная нагрузка и физические упражнения на тренировку выносливости (150-200 мин/нед. в 3-5 подходов).
AASLD (American Association for the Study of Liver Disease) общие рекомендации: аэробная нагрузка и физические упражнения на тренировку выносливости (>150 мин/нед).
WGO (World Gastroenterology Assosiation) общие рекомендации: физические упражнения три четыре раза в неделю для достижения частоты сердечных сокращений до 6075% от возрастного максимума с последующей оценкой эффективности через 6 месяцев.
У медикаментозного подхода научных обществ разных стран отмечается более широкое поле для дискуссии в силу правовых аспектов и количества проводимых на территории страны клинических исследований. Несмотря на это все страны сходятся в едином мнении, которое заключается в рекомендации рассмотрения вопроса о назначении медикаментозного лечения исключительно при отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии.
Основные рекомендации российского, европейского, американского и мирового научных сообществ, занимающихся изучением заболеваний печени согласно медикаментозного лечения НАЖБП:
РОПИП (Российское общество по изучению печени) высказывает мнение о необходимости назначения лекарственной терапии для лечения ожирения только в виде дополнения к соблюдению здорового образа жизни, при недостаточной эффективности последней. Для лечения НАЖБП предлагаются омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, статины, фибраты, витамин Е, инсулиносенситайзеры (метформин, глитазоны), УДХК, эссенциальные фосфолипиды, препараты растительного происхождения, метадоксин, адеметионин, глицирризиновая кислота. В списке препаратов (в рекомендациях других научных сообществ России), используемых для снижения массы тела также упоминаются орлистат (ингибитор желудочно-кишечной липазы), сибутрамин (ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина и, в меньшей степени, допамина, в синапсах центральной нервной системы), лираглутид (аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1). Все перечисленные выше препараты снижают массу тела в случае высокой комплаентности пациента к лечению, но имеют побочные реакции и осложнения. Также российские ученые отмечают необходимость проведения дополнительной терапии липид-коррегирующей терапии у лиц с высоким и очень высоким риском смертельного исхода от ССЗ одновременно с немедикаментозным лечением. К медикаментозным средствам, влияющим на липидный обмен, относят: ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины), ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике (эзетимиб); СЖК (ионно-обменные смолы); производные фиброевой кислоты (фибраты); НК (ниацин); омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Несмотря на то, что по сравнению с научными сообществами других стран в данном перечне российские ученые предлагают наибольшее количество возможных для применения у пациентов с НАЖБП препаратов, они также согласны с тем, что для теоретического подтверждения обоснования применения медикаментов, а также выбора оптимальной комбинации препаратов необходимо проведение дополнительных многоцентровых исследований с обязательной оценкой гистологической картины печени на фоне терапии в динамике, что в очередной раз затрудняет использование медикаментозной терапии у данной категории пациентов с низким уровнем согласия на проведение биопсии печени.