2. ActiTest позволяет определить активность некротически-воспалительного процесса.
Степени некровоспалительного процесса (А0, А1, А2, А3) также отображаются согласно по международной общепринятой системе METAVIR.
3. SteatoTest наличие и степень стеатоза печени (аналогично на основании интерпретации показателей биохимического анализа крови).
4. AshTest наличие алкогольного стеатогепатита.
5. NashTest наличие НАСГ.
Данный метод исследования можно использовать на всех стадиях НАЖБП, в виду наличия возможности определения как уровня активности, так и стеатоза, фиброза (цирроза) печени, в т.ч. для проведения дифференциальной диагностики между этиологией стеатоза печени, но в виду его высокой стоимости (средняя стоимость по центральному федеральному округу 17000 руб. в 2022 году) и отсутствия метода в структуре ОМС его применение в широкой клинической практике затруднительно, особенно, учитывая необходимость длительного динамического мониторинга.
Российское общество по изучению печени и Российская гастроэнтерологическая ассоциация в клинических рекомендациях по диагностике и лечению НАЖБП описывают два отдельных метода диагностики ФиброМакс и Фиброметр. Фибромакс включает в себя 5 не коррелирующих между собой биохимических показателей: а-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, γ-глутамилтранспептидазу (ГГТП) и общий билирубин, которые позволяют оценивать выраженность фиброза с помощью дискриминантной функции. С его помощью можно дифференцировать фиброз (F1F3) от цирроза печени (F4), Фиброметр включает 5 показателей биохимического и клинического анализов крови альфа-2-макроглобулин, ГГТ, мочевину, протромбиновый индекс (%), тромбоциты, позволяющие оценивать выраженность фиброза с помощью дискриминантной функции. ФиброМетр позволяет дифференцировать умеренный фиброз (F1F2) от выраженного фиброза (F3) и от цирроза печени (F4).
Также для выявления выраженного фиброза печени предлагается использовать шкалу BARD с учетом показателей ИМТ (1 балл при значении 28 кг/м2), наличия или отсутствия СД (1 балл при наличии у пациента СД), и соотношение показателей АСТ/АЛТ (2 балла при значении 0,8). При несоответствии каждому из критериев показатель равен 0. Количество баллов 01 с высокой вероятностью свидетельствует об отсутствии выраженного фиброза печени (прогностическая ценность отрицательного результата 96%) [39, 49, 63, 234].
Европейские и американские ассоциации по изучению болезней печени, диабета и ожирения в рамках неинвазивной диагностики НАЖБП выделяют следующие комплексные показатели (индексы)[155, 177, 183, 194, 220, 242, 256, 262, 268, 279, 285]:
1. Индекс ожирения печени (fatty liver index; FLI) вычисляется на основании данных о ИМТ (кг/м
2
2. SteatoTest соответствует понятию ФиброМакс (по мнению многих авторов и действующих клинических лабораторий), включает те же 10 показателей биохимического анализа крови (альфа 2 макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, ГГТ, общий билирубин, АЛТ, АСТ, триглицериды, общий холестерин и глюкоза). В процессе диагностики аналогично учитывается возраст, пол, вес и рост пациента [268].
3. Шкала содержания жира при НАЖБП (NAFLD liver fat score; NLFS) вычисляется на основании наличия или отсутствия метаболического синдрома, сахарного диабета, и показателях биохимического анализа крови: инсулина (мЕ/л), АСТ, АЛТ. Оптимальное пороговое значение для НАЖБП составляет -0,640, таким образом у пациентов, имеющих индекс меньше указанного, стеатоз печени исключается, а у пациентов индексом большим, чем -0,640, стеатоз печени вероятен и их следует направлять на УЗИ печени или другие диагностические методы. Данная шкала также доступна в электронной версии с онлайн вычислением индекса.
4. Шкала фиброза при НАЖБП (NAFLD fibrosis score; NFS) стратифицирует степень фиброза печени на основании анализа следующих показателей: возраст, ИМТ (кг/м
2
5. Расширенная шкала фиброза печени (Enhanced liver Fibrosis, ELF) основана на принципе определения в крови количественного соотношения органических соединений, свойственных для процесса фиброза, т.е. прямых маркеров фиброза печени. К ним относятся: гиалуроновая кислота (HA), аминотерминальный пептид проколлагена III (PIIINP), тканевой ингибитор металлопротеиназы (TIMP-1). Результат ELF-теста выдается в виде коэффициента соотношения всех трех маркеров фиброза. Результат ниже 7,7 интерпретируется как отсутствие фиброза или клинически незначимый фиброз. Коэффициент свыше 9,8 расценивается как фиброз F3-F4. К сожалению, применение данного метода в рамках обязательного и дополнительного медицинского страхования в Российской Федерации представляется маловероятным в виду высокой стоимости и сложности выполнения, несмотря на его высокую точность, чувствительность и специфичность.
6. FibroTest [53, 101, 142, 177, 242] соответствует российскому тесту ФиброМакс (по определению Российского общества по изучению печени), включает аналогичные биохимические показатели (а-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, γ-глутамилтранспептидазу (ГГТП) и общий билирубин) и официально признан американскими и европейскими гепатологами в качестве альтернативы пункционной биопсии [184, 330].
7. Индекс фиброза-4 (fibrosis 4 calculator; FIB-4) оценивается по показателям возраста, АСТ, АЛТ, уровню тромбоцитов. Для пациентов с НАЖБП индекс фиброза-4 <1,30 свидетельствует об отсутствии фиброза (F0) или о наличии клинически незначимого фиброза печени (F1), индекс> 2,67 указывает на наличие выраженного фиброза (F3) или цирроза печени (F4). Данный метод, также, как и NFS, широко используется в Европейских странах и США [155, 177, 183, 194, 220, 242].
Все эти методы прогнозируют общую и сердечно-сосудистую смертность, а также смертность, вызванную заболеваниями печени, шкала NFS дополнительно позволяет прогнозировать развитие сахарного диабета и летальность [152, 180, 214, 236, 258].
Среди недостатков вышеописанных методов можно выделить их отсутствие в структуре ОМС в рамках работы медицинских организаций Российской Федерации, высокую стоимость и низкие показатели чувствительности и специфичности при дифференцировке фиброза F1-F2, F2-F3, что требует проведения дополнительных методов исследования. Отсутствие единого унифицированного похода к наименованию различных по своему содержанию методов исследования НАЖБП среди специалистов, занимающихся заболеваниями печени, сахарным диабетом, ожирением не только в разных странах, но и в пределах России, затрудняет последующую интерпретацию и сравнение результатов исследований, и увеличивает время постановки диагноза и стадирования стеатоза печени особенно в случае наблюдения пациента у разных врачей [7, 14, 17, 19, 21-24, 29, 39, 42, 44, 47, 52-56, 63, 73, 74].
Группой авторов проведены научные исследования, посвященные поиску ранних диагностических маркеров печеночно-клеточного повреждения и воспаления на стадии стеатоза, в ходе которых методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) было выявлено что у 61,9% пациентов, имеющих стеатоз печени имеется высокий уровень туморонекротического фактора альфа (ФНО-α) а у 71,4% высокий уровень фрагментов цитокератина-18 (ЦК-18) несмотря на нормальные показатели традиционных лабораторных показателей печеночно-клеточного воспаления (АСТ, АЛТ, билирубин, СРБ), что, по мнению авторов, говорит о высоком риске прогрессирования стадии стеатоза в стадию стеатогепатита. У пациентов с увеличенным уровнем ФНО-α отмечались рост уровня АЛТ, числа лейкоцитов, тромбоцитов и снижение уровня ЛПВП, а у пациентов с высоким уровнем ЦК-18 увеличение содержания холестерина, что подтверждает патогенетическую роль этих показателей в развитии печеночно-клеточного повреждения и воспаления. Тем не менее большинство ученых выявляют увеличенные уровни в крови ФНО-α и ЦК-18 при стеатогепатите, а не при стеатозе. Таким образом, имеются спорные вопросы о целесообразности использования данных показателей для проведения корректного стадирования НАЖБП, необходимо проведение дополнительных научных исследований с большим количеством пациентов в группе гистологически подтвержденного стеатоза печени [166, 205]. Определение вышеуказанных показателей не входит в структуру ОМС, но находится в рамках средней ценовой категории (средняя стоимость каждого исследования в центральном федеральном округе 1980 руб.), что делает этот метод ранней диагностики стеатогепатита более доступным для массового применения.