В работе представлен современный взгляд на нарушения обмена глюкозы у новорожденных детей. Описаны этиология, патогенез, клиника, основные методы лечения неонатальных гипо- и гипергликемий, неонатального сахарного диабета. Рассматривается влияние гипогликемии на нервно-психическое развитие.
Содержание:
Список сокращений 1
Введение 1
Глава 1 - Особенности обмена глюкозы у новорожденных 2
Глава 2 - Гипогликемии 4
Глава 3 - Гипергликемии 12
Глава 4 - Неонатальный сахарный диабет 15
Список литературы 17
Приложения 22
Примечания 24
Дмитрий Олегович Иванов
Нарушения обмена глюкозы у новорожденных детей
Контактная информация:
Иванов Дмитрий Олегович, доктор медицинских наук, директор Института перинатологии и педиатрии ФБГУ "ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова" Минздравсоцразвития России. 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. E-mail: doivanov@yandex.ru.
Disturbances of an exchange of a glucose at newborn children D. O. Ivanov An up-to-date view of glucose metabolism in the newborn infants is shown in this work. Etiology, pathogenesis, symptoms and principal methods of therapy of neonatal hypo-and hyperglycemia are described. The influence of hypoglycemia on neuro-psychological development is reviewed.
Автор выражает искреннюю благодарность всем сотрудникам института перинатологии и педиатрии ФГУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова", а также врачам "педиатрических отделений", в результате "сомнений и трудностей" которых и зародилась мысль о написании данной монографии. Особую благодарность автор выражает:
Сороке О. Г. и Майровой Е. Н. за техническую помощь;
Вагиной Е. Н. и Мамаевой Т. В. за совместное ведение и помощь в оформлении выписки истории болезни новорожденного ребенка.
Список сокращений
ААП - Американская академия педиатрии
АД - артериальное давление
АДФ - аденозиндифосфат
АТФ - аденозинтрифосфат
БЛД - бронхолегочная дисплазия
ВЖК - внутриже луд очковое кровоизлияние
ВПС - врожденные пороки сердца
ВУИ - внутриутробная инфекция
ГБН - гемолитическая болезнь новорожденного
ГЭК - гидроксиэтилкрахмал
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки
ЗВУР - задержка внутриутробного развития
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИДС - иммунодефицит
ИКСИ - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов
НК - недостатьчность кровообращения
ООО - открытое овальное окно
ОПН - острая почечная недостаточность
ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ИВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция
ПМР - психомоторное развитие
ПОН - полиорганная недостаточность
ППЦНС - перинатальное поражение ЦНС
ПСДН - перманентный сахарный диабет новорожденных
РДС - респираторный дистресс-синдром
СДР - синдром дыхательных расстройств
ТСДН - транзиторный сахарный диабет новорожденных
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЦВК(л) - центральный венозный катетер (линии)
ЦНС - центральная нервная система
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение
ЭНМТ - экстремально низкая масса тела
ЯНЭК - язвенно-нектротический энтероколит
Введение
Любая проблема остается актуальной до тех пор, пока в ней имеется перспектива развития по восходящей во имя конечного результата, а в данном варианте, в проблеме новорожденного ребенка - это ни что иное как здоровье человека XXI века, а значит и благополучие общества, страны в целом.
В. А. Таболин, 1986 год
Хорошо известно, что нарушение обмена глюкозы является одним из наиболее частых клинических феноменов в неонатальной медицине, и вроде бы здесь все понятно: если глюкоза крови менее 2,6 ммоль/л (в России), то необходимо… Но позволим себе цитату из работы признанного авторитета в данной области, американского педиатра Marvin Cornblath [57]: "Определение клинической значимости гипогликемии остается одной из наиболее запутанных и спорных проблем в современной неонатологии".
Прежде чем излагать отдельные вопросы нарушения обмена глюкозы у новорожденных, необходимо коротко остановиться на постановке проблемы в целом, на общих принципах, лежащих в основе ее разработки.
В настоящее время хорошо известно, что практически любое критическое состояние, особенно развившееся остро, на каком-то этапе своего развития сопровождается развитием инсулиновой резистентности, нарушением толерантности к глюкозе, гипергликемией. Достаточно часто это состояние в литературе называют "диабетом повреждения или травмы" [142, 198]. Критическое состояние приводит к увеличению продукции печенью (путем глюконеогенеза) глюкозы, несмотря на гипергликемию и высокий уровень инсулина. Резистентность гепатоцитов к инсулину связана с высокими концентрациями IGF-bindin protein-1 (инсулин-подобного фактора-1). Необходимо подчеркнуть, что наиболее часто нарушения метаболизма глюкозы встречаются у больных новорожденных, особенно недоношенных детей, обусловливая их склонность как к гипогликемии, так и гипергликемии [70]. Интересно, что общей особенностью глубоконедоношенных детей является гораздо больший диапазон колебаний различных параметров по сравнению с доношенными детьми, в том числе концентраций прокоагулянтов и антикоагулянтов, электролитов и т. д. Концентрация глюкозы крови не является исключением, и на этот факт указывают различные авторы [3, 55, 75, 87, 102, 197].
Глюкоза крови является одним из компонентов внутренней среды организма, и концентрация ее в крови поддерживается на относительно
постоянном уровне. Из этого совершенно ясно, что обсуждаемая проблема неразрывно связана с учением о постоянстве внутренней среды организма. Мы считаем долгом в данной работе упомянуть об ученом, так много сделавшем для изучения постоянства внутренней среды, потому что нам кажется, что любой врач обязательно должен помнить и почитать основоположников медицины, так как без прошлого нет будущего.
Как известно, основоположником учения о постоянстве внутренней среды организма (гомеостазе) является Клод Бернар (1813–1878). Широко известна его формулировка: "Постоянство внутренней среды - залог свободной и независимой жизни", являющейся актуальной и в настоящее время. В наиболее четком и ясном виде положения своего учения он сформулировал в 1878 году, незадолго до смерти. И вот уже более 130 лет различные научные школы разрабатывают проблемы, впервые сформулированные этим великим физиологом. Вот некоторые из них:
1. К. Бернар впервые установил происхождение глюкозы крови. Он доказал, что глюкоза крови происходит из печени.
2. Он установил, что в печени глюкоза скапливается и превращается в гликоген, а при недостаточном содержании сахара в крови гликоген печени снова превращается в глюкозу.
3. Он впервые высказал мысль о ферментативном характере расщепления углеводов, о наличии фермента, быстро разрушающего сахар крови в молочную кислоту, о том, что этот фермент встречается в мышцах, в печени, особенно же много его в эмбриональной ткани.
4. К. Бернар впервые описал развитие гипергликемии у больного постгеморрагическим шоком.
Необходимо отметить, что одним из учеников Клода Бернара был один из крупнейших русских физиологов Иван Романович Тарханов (Тархан-Моуравов) (3(15)июня 1846 - 24 августа (6 сентября) 1908). Ему и его научным исследованиям можно (и нужно!) посвятить монографию, но поскольку наша работа посвящена другим проблемам, то мы только кратко упомянем те научные направления, которые разрабатывал (а некоторые и решил в первые в мире) этот великий человек.
Из них наиболее выдающимися являются работы: "Об иннервации сосудов", "О красящем веществе желчи", "О сократительных элементах капилляров", "О влиянии кураре на кровь и лимфу", "О влиянии сгущенного воздуха на клеточные элементы", "О перемежающемся раздражении обоих блуждающих нервов и действии их на сердце", "О действии наведенных токов на красные кровяные тельца".