Нередко решающим методом диагностики становится плевральная пункция. Оцениваются внешний вид плевральной жидкости, ее клеточный состав, производится биохимическое и бактериологическое исследование.
При рентгенологическом исследовании при сухом плеврите выявляется лишь ограниченная подвижность диафрагмы на больной стороне; позднее отмечается легкое диффузное затемнение легочного поля, обусловленное плевральными сращениями, швартами.
Рентгенологическое отображение плеврального выпота зависит от его количества, состояния плевральной полости (например, спайки, шварты и др.) и положения туловища больного (вертикальное или горизонтальное). На рентгенограммах легких определяется затемнение от небольшого до тотального в зависимости от величины выпота.
КРУПОЗНАЯ (ПНЕВМОКОККОВАЯ) ПНЕВМОНИЯ
Этиология
Пневмококк.
Клинические проявления
Обычно начинается остро, нередко после охлаждения: больной испытывает потрясающий озноб; температура тела повышается до 39–40 °C, реже до 38 или 41 °C; боль при дыхании на стороне пораженного легкого усиливается при кашле, вначале сухом, позже с "ржавой" или гнойной вязкой мокротой с примесью крови. Аналогичное или не столь бурное начало болезни возможно в исходе острого респираторного заболевания или на фоне хронического бронхита. Состояние больного, как правило, тяжелое. Кожные покровы лица гиперемированы и цианотичны. Дыхание с самого начала болезни учащенное, поверхностное, с раздуванием крыльев носа. Часто отмечается Herpes labialis et nasalis.
До применения антибактериальной терапии высокая температура удерживалась в среднем неделю, снижаясь резко (критически); под воздействием антибактериальных препаратов происходит постепенное (литическое) снижение температуры. Грудная клетка отстает в акте дыхания на стороне пораженного легкого, перкуссия которого в зависимости от морфологической стадии болезни обнаруживает притупленный тимпанит (стадия прилива), укорочение (притупление) легочного звука (стадия красного и серого опеченения) и легочный звук (стадия разрешения).
В зависимости от стадийного характера морфологических изменений при аускультации выявляются, соответственно, усиленное везикулярное дыхание и crepitatio indux, бронхиальное дыхание и везикулярное или ослабленное везикулярное дыхание, на фоне которого выслушивается crepitatio redus. В фазу опеченения определяются усиленное голосовое дрожание и бронхофония.
Вследствие неравномерности развития морфологических изменений в легких перкуторная и аускультативная картины могут быть пестрыми. Из-за поражения плевры (парапневмонический серозно-фибринозный плеврит) выслушивается шум трения плевры. В разгар болезни пульс учащенный, мягкий, соответствует сниженному АД. Нередки приглушение I тона и акцент II тона на легочной артерии.
Лабораторная диагностика
Характерен нейтрофильный лейкоцитоз (1,2–1,5 × 109 л), изредка гиперлейкоцитоз (до 3 – 109 л). Отсутствие лейкоцитоза, тем более лейкопения, может быть прогностически неблагоприятным признаком. Повышается СОЭ.
При рентгенологическом исследовании определяется гомогенное затенение всей пораженной доли или ее части, особенно на боковых рентгенограммах. Рентгеноскопия может оказаться недостаточной в первые часы болезни.
Атипичное течение чаще наблюдается у лиц, страдающих алкоголизмом.
ПНЕВМОТОРАКС
(Подробнее см. раздел II.)
Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости, обусловленное раной грудной стенки или легкого с повреждением одной из веточек бронха.
Этиология
Пневмоторакс может возникать в результате травмы, воспалительного процесса в висцеральном листке плевры, физическом перенапряжении. В ряде случаев пневмоторакс может возникать спонтанно.
Клиническая картина
Боль в груди – внезапная, усиливающаяся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки; одышка. При открытом пневмотораксе раненый лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану. При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь. Подкожная эмфизема, особенно выраженная при закрытом и клапанном пневмотораксе. Общее состояние тяжелое, лицо бледное с цианотическим оттенком, дыхание затрудненное, учащенное, поверхностное. Движения грудной клетки асимметричны. Тимпанический перкуторный звук. Аускультативно – ослабление дыхания. Нарушения гемодинамики, особенно выраженные при напряженном пневмотораксе, – слабый быстрый пульс, артериальная гипотензия, набухание шейных вен.
РАК ЛЕГКОГО
Классификация и клиническая характеристика
Почти все случаи первичного рака легкого (около 95 %) составляют 4 главных типа: эпидермоидный, аденокарцинома, крупноклеточный и мелкоклеточный.
Этиология
Табакокурение, работа с профессиональными вредностями (асбест, уран), неблагоприятная экологическая обстановка.
Клинические проявления
Лишь 5 – 15 % случаев рака легкого распознают в бессимптомном периоде. Центральные эндобронхиальные опухоли вызывают кашель, кровохарканье, свистящее дыхание, стридор, одышку, пневмонит. Периферические поражения обусловливают боль, кашель, одышку, абсцесс легкого, его возникновение связано с образованием полостей. В результате метастазирования первичного рака могут развиться обструкция трахеи, дисфагия, охриплость голоса, синдром Горнера.
Другие проявления регионального метастазирования включают синдром верхней полой вены, выпот в полость плевры, дыхательную недостаточность. Распространение метастазов за пределы грудной клетки наблюдают у 50 % больных с эпидермоидным раком, у 80 % с аденокарциномой и крупноклеточной опухолью и свыше 95 % – с мелкоклеточным раком.
Клиническая симптоматика зависит от наличия метастазов в головной мозг, патологических переломов, поражения печени и компрессии спинного мозга. Паранеопластические синдромы могут быть первым признаком рака легкого или его метастазирования. Из общих признаков отмечают похудание, анорексию, лихорадку. Эндокринные синдромы включают гиперкальциемию (эпидермоид), синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (мелкоклеточный рак), гинекомастию (крупноклеточная опухоль). Вовлечение в процесс скелетной соединительной ткани приводит к формированию у больных утолщений ногтевых фаланг пальцев в виде "барабанных палочек" в 30 % случаев (чаще при крупноклеточной опухоли) и гипертрофической легочной остеоартропатии у 1 – 10 % (чаще аденокарцинома).
БОЛЬ КОСТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Причиной могут быть следующие патологические процессы:
1) травмы грудной клетки:
а) переломы ребер, сопровождающиеся резкой локальной болью в месте перелома. Крепитация отломков, ограничение подвижности поврежденной половины грудной клетки. Могут быть раны и ссадины грудной клетки, гематомы. Дыхание учащенное, сопровождается болью. Особенно трудно менять положение тела из лежачего в сидячее;
б) переломы грудины, сопровождающиеся резкой болью в области перелома, ступенеобразной деформацией грудины. При сильном ударе могут быть признаки ушиба сердца (нарушение ритма, боль в области сердца и за грудиной, цианоз);
в) пневмоторакс (см. "Пневмоторакс");
2) воспалительные заболевания:
а) остеомиелит ребер и грудины – посттравматический, гематогенный или при переходе нагноительного процесса из плевральной полости на костную ткань. Характерны местная припухлость, распространяющаяся по ходу ребер, гиперемия, иногда флюктуация. Пальпация ребер резко болезненна. Как правило, процесс сопровождается повышением температуры, признаками интоксикации;
б) туберкулез ребер, для которого характерно более вялое течение, типично образование вялого абсцесса, а в дальнейшем – свища;
в) актиномикоз ребер, развивающийся как осложнение актиномикоза легких. Характеризуется твердым глубоким инфильтратом, гноем на кожной поверхности, свищами;
г) сифилитическое поражение костей, наблюдаемое в третичном периоде, чаще поражается ключица;
3) диспластические и опухолевые процессы:
а) первичные опухоли, среди которых наиболее часто встречаются доброкачественные хондромы на месте соединения костной ткани и хрящевой части ребра. Боль появляется лишь при значительных размерах опухоли;
б) метастатические поражения костей. Наиболее часто встречаются метастазы рака легких, молочной железы, предстательной железы;
в) опухолеподобные процессы;
4) дистрофические процессы: остеопороз, остеомаляция костей. Наблюдаются при эндокринных заболеваниях и как осложнение кортикостероидной терапии.
БОЛЬ СУСТАВНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Причиной могут быть следующие заболеваения:
1) артриты:
а) болезнь Бехтерева, которая в 90 % случаев встречается у мужчин молодого возраста. Характерно постепенное начало, хроническое прогрессирующее течение с преимущественным поражением суставов позвоночника и межпозвонковых связок, Происходит постепенное анкилозирование:
б) травматический;
в) артриты инфекционно-метастатического происхождения, развивающиеся при остеомиелите, туберкулезе, актиномикозе и сифилисе. Характерны гиперемия, припухлость суставов, резкая болезненность при движении и пальпации суставов, ограничение функции;
2) артрозы. Наиболее часто встречается деформирующий остеоартроз позвоночника;
3) опухоли суставов.
БОЛЬ МЫШЕЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Причиной являются миозиты различного происхождения:
1) острые инфекции – грипп, гонорея, брюшной тиф;
2) хронические инфекции – туберкулез, сифилис;
3) болезни обмена – сахарный диабет, подагра;