О том, насколько замалчивание распространено в здравоохранении, лучше всего судить не по речи медиков, а по сухой статистике. Согласно эпидемиологическим оценкам, количество ятрогенных травм (то есть травм, неумышленно нанесенных врачами, лечением или диагностическими процедурами) в США составляет от 44 до 66 серьезных случаев на 10 тысяч визитов к врачу. Однако, как утверждает исследование, в котором участвовали более 200 американских больниц, лишь 1 % этих учреждений сообщает о числе ятрогенных травм в указанных пределах. Половина больниц отчиталась о менее чем пяти случаях травм на 10 тысяч посещений врача. Если эпидемиологические оценки хотя бы приблизительно верны, бо́льшая часть больниц скрывает данные о великом множестве ятрогенных травм [25].
Дальнейшие исследования, проведенные по обе стороны Атлантики, дали схожие результаты. Эксперты, работающие на главного инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США, проанализировали 273 госпитализации и обнаружили, что больницы упустили или проигнорировали 93 % событий, причинивших пациентам вред [26]. Европейское исследование показало, что, хотя 70 % врачей признают, что не должны скрывать свои ошибки, только 32 % следуют этому правилу на практике [27]. В другом исследовании, подвергнувшем анализу 800 историй болезни в трех ведущих больницах, исследователи обнаружили более 250 медицинских ошибок. О скольких из них добровольно отчитались медики? Всего о четырех [28].
Вспомним, что сказал о произошедшем доктор Эдвардс: «Мартин, у нас возникли проблемы с анестезией. Иногда такое бывает. Анестезиологи сделали все от них зависящее, но ничто не сработало. Это редчайший случай. Мне очень жаль».
Это не ложь. В самом деле, Эдвардс мог даже верить в то, что говорил. В конце концов, врачам действительно не повезло. Пациент со сведенными челюстными мышцами и правда необычное явление. Невезение проявилось и в том, что у Илэйн были заблокированы дыхательные пути, так что интубация трахеи была затруднена. Анестезиологи сделали все от них зависящее, не так ли? Что тут еще сказать?
Подобные рассуждения демонстрируют, как в общих чертах формируется отрицание чьей-либо ошибки. Самооправдание в сочетании с обширной культурной аллергией на ошибки превращается в практически неодолимый барьер для прогресса[5].
Для многих людей, травмированных потерей близкого человека, история на этом закончилась бы, особенно в Великобритании, где врачей редко привлекают к ответственности. Скорбящей семье непросто настаивать на расследовании, когда эксперты утверждают, что необходимости в этом нет.
Но Мартин Бромили не сдался. Почему? Потому что он всю жизнь работал в сфере с другим необычным отношением к неудачам. Мартин пилот. Он 20 лет управлял самолетами на коммерческих авиалиниях. Он даже читал лекции по системной безопасности. Он не хотел, чтобы уроки, которые можно было извлечь из плохо проведенной операции, умерли вместе с его женой.
Поэтому Мартин стал задавать вопросы. Он писал письма. Узнав больше об обстоятельствах смерти своей супруги, он стал подозревать, что это вовсе не «редчайший случай». Он осознал, что у ошибки имеется «структура», слабо определяемая модель, которая, если ее определить, может в будущем спасти чьи-то жизни.
Отвечавшие за операцию врачи могли не знать об этой модели по простой, хотя и невероятной причине. Исторически сложилось так, что медицинские учреждения обычно не собирают информацию об обстоятельствах неблагоприятных событий и в результате не могут ни определить значимые модели, ни извлечь их них пользу.
В авиации, напротив, пилоты обычно откровенно и честно признают свои ошибки (аварийные посадки, опасное сближение в полете). В этой индустрии существуют крупные независимые структуры, цель которых расследование авиакатастроф. Неудача рассматривается не как обвинение в адрес конкретного пилота, совершившего ошибку, а как ценная возможность чему-то научиться для всех пилотов, авиалиний и регуляторов авиаперевозок.
Маленький пример: в 1940-х гг. со знаменитым бомбардировщиком «Боинг B-17» случилось несколько вроде бы необъяснимых аварий на взлетно-посадочной полосе. ВВС США послали Альфонса Чапаниса, психолога с докторской степенью Йельского университета, расследовать эти аварии. Изучив хронологию, динамику и психологические составляющие аварий, Чапанис установил, что причиной является неудачный дизайн кабины самолета [29].
Он обнаружил, что переключатели закрылков B-17 выглядели точно так же, как переключатели шасси, и располагались рядом. В нормальных условиях полета, когда пилот был спокоен, проблем не возникало, а во время сложной посадки пилот под влиянием стресса переключал не ту рукоятку. Вместо того чтобы убрать закрылки, он втягивал шасси, отчего самолет садился на фюзеляж и происходила катастрофа.
Чапанис выступил с идеей изменить форму рукояток таким образом, чтобы они напоминали связанную с ними деталь самолета. На переключатель шасси прикрепили маленькое резиновое колесо, а переключатель закрылков стал похож на закрылок. Теперь вид переключателей определялся интуитивно и даже при стрессе не происходило ошибок. Что получилось? Аварии такого типа прекратились сразу же [30].