Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок - Николай Караев страница 12.

Шрифт
Фон

Другие эксперты по безопасности говорили о электродистанционной системе управления (сложная система автопилота, действующая во всех самолетах Airbus), которая скорректировала наклон самолета в сантиметрах от воды. Третьи хвалили чек-листы и правильный эргономический дизайн: то и другое помогло пилотам справиться со стрессом после столкновения самолета со стаей птиц.

Это увлекательное обсуждение шло вдали от общественности. Но даже оно отодвинуло на задний план самое важное. Новые инструкции появились после серии авиакатастроф 1930-х гг. Эргономический дизайн кабины экипажа был разработан после серии аварий самолетов B-17. Концепция управления ресурсами экипажа родилась после падения United Airline 173.

Таков парадокс успеха: он базируется на неудаче.

Поучительно также взглянуть на то, как по-разному реагировала общественность на действия Макбрума и Салленбергера. Макбрум, как мы помним, был отличным пилотом. Он не запаниковал, когда самолет DC-8 начал падать, пролетел между рядами деревьев, избежал падения на жилые дома, посадил 90-тонную машину с минимальным ударом о землю и спас жизни сотни людей.

Но после аварии Макбрума стали избегать. Коллегами двигало в основном желание извлечь из аварии уроки, однако общественность моментально осудила человека, который управлял самолетом, когда произошла катастрофа. Людей возмущало то, что опытный пилот разбил совершенно нормальный самолет, позабыв о том, что кончается топливо.

Вскоре Макбрум покинул авиацию. Через три года он разошелся с женой. Эйми Коннер, пассажир того рейса, увиделась с Макбрумом на встрече выживших за восемь лет до его смерти в 2004 г. и позднее рассказывала: «Он был сломлен… Он был опустошен. Он потерял лицензию пилота. Потерял семью. Его жизнь была разбита».

Трагедия Макбрума, если можно ее так назвать, заключалась в том, что в то время, когда он летал, не были глубоко изучены ни ограничения человеческого внимания, ни эффективность коммуникации. Он пилотировал United Airline 173 со скрытой ошибкой в системе – ошибкой, которая ждала своего часа. Такая же скрытая ошибка поджидала отличных врачей Эдвардса и Андертона в операционной близ Норт-Мэрстона более четверти века спустя.

Ирония судьбы: Салленбергер, которого поздравляли президенты, мог в тех же обстоятельствах совершить точно такую же ошибку. Он этого не сделал и оказался героем по простой, но важной причине: индустрия, в которой он работает, извлекает уроки из катастроф. Показательно, что Салленбергер, скромный и благородный человек, сам говорил об этом. В телеинтервью через несколько месяцев после чудесного приземления на Гудзоне он произнес:

Все, что мы знаем об авиации, каждое правило в каждой инструкции, каждая процедура – все это существует потому, что кто-то погиб… Эти уроки дались нам огромной ценой, они буквально оплачены кровью, поэтому мы обязаны сохранить всю накопленную информацию и передать ее последующим поколениям. У нас нет морального права забывать, чтобы впоследствии учиться на тех же ошибках.

2

Высказывание Салленбергера дает нам возможность радикально изменить восприятие неудачи. Это яркая, парадоксальная и глубокая мысль: успехи авиации в области безопасности выросли из-под обломков реальных катастроф. Она как откровение. Присмотревшись, мы обнаружим, что она приложима почти ко всем областям человеческой деятельности.

Возьмем науку, где обучение на ошибках – часть метода. Именно этот принцип отстаивал философ Карл Поппер, утверждавший, что прогресс в области науки идет благодаря реакции ученых на их же ошибки. Научная теория делает предсказания, которые можно проверить, и потому по определению уязвима. Это ее свойство можно рассматривать как слабость, однако Поппер осознал, что оно дает науке невероятную силу.

«История науки, подобно истории всех человеческих идей, есть история… ошибок, – писал Поппер. – Однако наука представляет собой один из немногих видов человеческой деятельности – возможно, единственный, – в котором ошибки подвергаются систематической критике и со временем довольно часто исправляются. Это дает нам основание говорить, что в науке мы часто учимся на своих ошибках и что прогресс в данной области возможен» [50].

В этом контексте мы рассмотрим эксперимент (вероятно, апокрифический), проведенный Галилеем в XVI в. в Италии. Много веков неоспоримой истиной на Западе считалась физика Аристотеля, как в медицине доминировали идеи Галена. Люди верили в греческого философа, и – до известной степени – спорить с ним считалось дерзостью. Аристотель среди прочего доказывал, что тяжелые объекты падают быстрее, чем легкие, и что ускорение прямо пропорционально их весу.

Был ли он прав? Чтобы выяснить это, Галилей провел эксперимент. Он взобрался на наклонную Пизанскую башню и сбросил с высоты два шара разной массы. Он обнаружил, что объекты падают с одинаковым ускорением, и понял, что теория Аристотеля неверна. Если использовать терминологию Поппера, Галилей «фальсифицировал» гипотезу Аристотеля[12].

Это была ошибка Аристотеля и болезненный удар для его последователей, многие из которых были возмущены экспериментом. Однако для науки это была самая настоящая победа. Аристотель оказался не прав, и этот факт побуждал ученых выяснять, почему он оказался не прав, и создавать новые теории, которые, в свою очередь, впоследствии могли быть фальсифицированы. Это одна из движущих сил развития науки[13].

То же самое произошло в свое время с теорией относительности Эйнштейна. В 1919 г. британский ученый Артур Эддингтон отправился в Африку, чтобы подвергнуть проверке одно из основных ее утверждений: свет притягивается небесными телами. Во время затмения Эддингтон сделал фотографии далекой звезды, чтобы выяснить, влияет ли гравитация на лучи света, движущиеся к Земле. Эксперимент подтвердил теорию [51]. Но главное здесь то, что он мог ее и опровергнуть. Теория относительности уязвима и может оказаться ложной. Она остается уязвимой по сей день [52].

Сравните эту готовность науки к неудаче с тем, как ведет себя псевдонаука, например астрология, чьи предсказания безнадежно туманны. В день, когда писались эти строки, я заглянул на сайт Horoscope.com, чтобы прочесть там гороскоп для Весов. «Дома или на работе назревают большие перемены», – сообщили мне. Это утверждение кажется проверяемым, но на деле предсказанию соответствует практически любое событие в жизни кого бы то ни было, будь он Весы или любой другой знак зодиака. У каждого из нас «назревают» перемены дома или на работе. Здесь и кроется соблазнительная сила астрологии: она не бывает «не права». Но цена, которую псевдонаука платит за невосприимчивость к неудачам, высока. За последние два века в астрологии не произошло никаких существенных изменений.

Или возьмите другую теорию, популярную в XIX в., – что мир был создан в 4004 г. до н. э. Казалось бы, эту теорию опровергали обнаруженные окаменелости, а также, позднее, определение возраста радиоуглеродным методом. Новые данные практически неоспоримо указывали на то, что возраст Вселенной значительно превышает 6 тысяч лет.

Однако в XIX в. британский натуралист Филип Генри Госсе в попытке защитить креационизм написал трактат «Омфалос» (Omp halos). Его аргументы были в высшей степени изобретательны. Госсе констатировал, что мир и правда был создан в 4004 г. до н. э., сразу вместе с окаменелостями, чтобы он выглядел старше, чем на самом деле. Он доказывал также, что Бог дал Адаму пупок, дабы тот выглядел как человек, рожденный от другого человека, в то время как в действительности Адам был создан из праха земного (слово «омфалос», давшее название книге, в переводе с греческого означает «пупок») [53].

Ваша оценка очень важна

0
Шрифт
Фон

Помогите Вашим друзьям узнать о библиотеке

Популярные книги автора