Я никогда не упоминал, а уж тем более не обсуждал то, что увидел у постели отца. Прошло всего полжизни, прежде чем я почувствовал в себе готовность выступить в системе TED Talk с докладом о предсмертных снах и видениях. Ирония происходящего поразила меня до глубины души. В некотором смысле работа всей моей жизни началась с того яркого события из детства, а я ни разу так и не соединил эти точки.
Как и мой отец, я стал врачом. Как бы странно это ни звучало, если у вас есть отвращение к смерти, медицинский ВУЗ станет для вас безопасным местом: слово смерть здесь упоминается редко, не говоря уже о переживаниях, которые пациенты испытывают перед уходом. В этих заведениях учат бороться со смертью, а если побороть не получается, ее начинают, по сути, полностью или частично отрицать. Впервые я это осознал во время прохождения ординатуры, когда ухаживал за умирающими пациентами. В мои обязанности входило совершать «предварительный обход», то есть переходить от постели к постели, обычно в пять утра, и собирать информацию о пациенте перед официальным утренним обходом главного ординатора, который он совершал час спустя. Слово «резидент»[9] было выбрано как нельзя лучше. Эта должность подразумевала, что врач буквально проживает в больнице, работая по 80100 часов в неделю.
В то время я молча и с тревогой наблюдал за практикой «списания» условного обозначения момента, когда врачи перестают вести пациента с терминальной стадией. Мы не просто бросали тяжелобольных людей, а делали это, произнося худшие слова, какие человек может сказать тому, кто страдает и отчаянно нуждается в помощи: «Мы сделали все, что могли». Это значит, что с медицинской точки зрения не осталось ничего, что можно диагностировать или лечить; а с позиции проходящего практику врача не осталось ничего, чему можно научиться. Так я узнал, как медики отказываются от пациента на бумаге, как бросают умирающих пациентов в медицинских учреждениях, и это являлось неотъемлемой частью моего обучения. Однажды я пойму, что можно еще многое сделать: воскресить утраченное искусство медицины «у постели больного», искусство ухода за умирающими, искусство находиться рядом и облегчать страдания. А это гораздо эффективнее любого обезболивающего, когда никакое лечение больше не помогает.
После ординатуры в отделении терапии я стал проходить стажировку в кардиологии. Шел 1999 год, сразу несколько факторов привели к тому, что я вышел на неполный рабочий день в хоспис Буффало. Я был аспирантом, у меня было двое детей и семья, в которой я являлся единственным источником дохода. Мы едва сводили концы с концами, и, чтобы оплачивать счета, я всегда подрабатывал, в основном в реанимации. Пейджер был при мне постоянно, и в экстренном случае меня могли в любой момент выдернуть обратно в больницу.
Однажды бессонной ночью я листал газету и в разделе объявлений заметил вакансию врача в хосписе Буффало. Я подумал: «Кому пришло в голову разместить объявление о поиске врача?» А более уместный вопрос, который на тот момент у меня не возник, звучит так: «Какому доктору придет на ум откликнуться на объявление в газете?» Я даже не знал, чем занимается врач хосписа, что входит в его обязанности, ведь я успешно подал ходатайство о том, чтобы не проходить практику в хосписе, когда был в ординатуре. Из студентов-медиков лишь единицы осваивают курсы гериатрии или паллиативной медицины. Они всячески избегают встречи со смертью и в своем идеализированном представлении о профессии стремятся заниматься лишь исцелением. Я не был исключением. Во многих отношениях я совершенно не думал о смерти, хотя видел ее воочию, часто в больнице. Я почти ничего не знал о том, что значит быть врачом умирающего пациента.
Сегодняшняя модель медицинской помощи направлена на предотвращение смерти. Эта модель непреднамеренно подкрепляется рынком платных услуг здравоохранения, основанным на немедленных, а не среднесрочных результатах, и скорее на объеме, нежели на ценности. Уход за пациентом частично определяется оплачиваемыми продуктами и услугами, предоставляемыми в виде рентгенов, лабораторных анализов и процедур. Зачастую в таком контексте проще получить компьютерную томографию, чем практическую помощь на дому. Это симптом несоответствия между требуемой заботой и предоставляемыми услугами. Сама конструкция нашей системы часто неспособна распознать умирающих пациентов, которым требуется обычное внимание в виде присутствия, ухода и комфорта, а не в форме каких-то «манипуляций» или оплачиваемых процедур. Вот почему современный ритуал смерти заставляет многих людей проводить свои последние дни в реанимациях и палатах интенсивной терапии: именно там современная медицина признает их пациентами. «Почти мертвые» приговорены к медицинскому конвейеру абсурда, включающему в себя рентгеновские снимки, которые дают ненужную информацию, и приему препаратов, стимулирующих работу сердца, которому не позволяют остановиться, даже когда тело уже давно сдалось.
Умирание в больнице дорогое удовольствие, которое по иронии судьбы не ведет ни к более продолжительной, ни к более комфортной жизни. Проблема налицо, ведь большинство американцев утверждают, что не хотят умирать в медучреждениях, но многие из них именно так и делают. Половина всех пациентов на грани ухода обращается в отделение неотложной помощи в течение последнего месяца жизни, даже если было доказано, что медицинское вмешательство никак не повлияет на течение или исход их болезни[10]. Точно такой же уровень ухода и гораздо более высокую степень комфорта они могли бы получить у себя дома.
В интернатуре, а затем в ординатуре я все сильнее разочаровывался в госпитальной медицине, которая обращалась с живыми людьми как с бумажными. Разумеется, я встречал преданных своему делу врачей, но также работал со многими, кто потерял интерес к пациентам как к людям; они просто выполняли какие-то задачи, заполняли формы и надиктовывали заметки. Растущая бюрократическая пропасть отделяла врачей от кровати пациента, так что многие из моих коллег перестали находить для себя смысл в своей работе. Каждый час общения с пациентами это 2 часа совещаний и бумажной волокиты. Их поглотила экономика медицины. Я никогда не возражал против выдвигаемых докторам требований, но наблюдать, как рушится профессиональная деятельность людей, действительно созданных для работы врачами, было невыносимо.
Я осознал, насколько прав был мой коллега, когда предупреждал: «Сегодня исцеление заменяется лечением, забота управлением, а искусство слушать технологическими процедурами»[11]. Доктор Бернард Лаун, заслуженный профессор кардиологии в Гарвардской медицинской школе, написал это более двух десятилетий назад, а тенденция к безличной и технологической медицине только нарастает. Слишком часто исцеление продолжает приноситься в жертву лечению. А когда терапия больше не помогает, врачи часто отказываются и от исцеления.
Тогда я понял, что для того, чтобы выжить и преуспеть в медицине, мне придется испытать это на более непосредственном и подлинном уровне. Так, не владея почти никакой информацией, я связался с хосписом Буффало и договорился о собеседовании по поводу работы на выходных. Я осознавал, что, по иронии судьбы получив эту работу, буду ухаживать за пациентами, от которых я «отписался» на своей другой работе. Я не совсем понимал, какова роль врача в хосписном центре, поэтому пошел на интервью с некоторым предубеждением против работы, внушенным моим медицинским образованием. «Какой врач станет работать в хосписе?» думал я.