Поиск вины и виноватых в любом случае не помогает найти решения, а приводит лишь к морализаторскому осуждению. Мода формирует поведение, но и на неё влияют общественные нравы. Существует взаимное и круговое влияние между тем, что предлагается в качестве нового эстетического критерия, и тем, что возникает в результате изменения обычаев и социальных стилей. Несомненно то, что реклама эстетической модели не может быть неважной и не имеющей влияния на подростков, вступающих в реальность межличностных отношений, где внешний вид, соответствующий модным тенденциям, играет важную роль, придающую уверенность в момент социального становления подростка.
Косвенное влияние на возникновение анорексии оказывает также уровень достатка и изобилие доступной пищи: не зря на протяжении всей истории человечества случаи этой патологии наблюдались только среди богатых и знатных людей, в то время как ни один голодающий никогда не заболевал анорексией. Показателен в этом отношении и мой опыт. В 1993 году ко мне приехала индийская коллега, с которой я познакомился во время учебы в Пало-Альто и которая в то время стала директором психиатрической больницы в Бомбее, ныне Мумбаи. Она хотела пройти стажировку по работе с фобическими и обсессивными расстройствами, и была удивлена, что я также работаю с анорексией. В то время в Индии было очень мало случаев этого расстройста, и они встречались только среди богатых семей. Именно поэтому коллега не посчитала анорексию важной клинической проблемой, которой стоит посвятить отдельный проект по исследованию-вмешательству. Одиннадцать лет спустя, когда Индия достигла более высокого уровня благосостояния, моя коллега вернулась в наш центр, чтобы обучиться работе по лечению анорексии и её разновидностей, потому что эпидемия этого расстройства вспыхнула и в её стране.
Благодаря этим размышлениям читатель сможет понять, в чем заключается парадокс анорексии пугающего и привлекательного феномена. Это тяжёлая болезнь, которую принимают за высочайшее преимущество, к которому следует стремиться.
К указанному парадоксу, однако, добавляется другой, не менее удивительный для тех, кто не является экспертом в области лечения этого расстройства: профилактика анорексии через информирование не сокращает её распространение, а способствует ему. Проще говоря: чем больше говорят об анорексии, тем больше она растёт. Только подумайте, сколько телевизионных передач, ток-шоу и информационных программ для молодежи всё ещё посвящено этой теме. Подобные программы имеют успех среди аудитории, но также оказывают пагубный эпидемиологический эффект.
Вспомним случай, когда администрация Рима поручила известному фотографу провести информационную кампанию по борьбе с анорексией. Тогда по всей столице были развешаны огромные плакаты с изображением молодой анорексичной женщины, позирующей в качестве модели. Замысел состоял в том, чтобы «шокировать» молодых людей и заставить их отказаться от ограничения в еде. Результат, однако, оказался противоположным. Информационная кампания была воспринята как отличная реклама анорексичной красоты. Эта инициатива была с энтузиазмом встречена в интернет-сообществах и на страницах социальных сетей, посвященных анорексии. Более того, молодая анорексичная модель, изображенная на снимке, вскоре умерла от разрушительных последствий своей болезни, которая таким образом была выставлена напоказ. Это не означает, что мы должны молчать об анорексии. Мы должна работать с ней осторожно и компетентно, избегая рекламы, которая делает болезнь ещё более желанной, чем она есть на самом деле.
Анорексия имеет больший потенциал распространения, чем «эффект Вертера» массовая волна подражательных самоубийств, совершённых молодыми романтиками после прочтения знаменитого романа Гёте. Это связано с тем, что девушки, вступающие во взрослую жизнь и взрослые отношения, встревожены физиологическими изменениями тела, эмоциональными и когнитивными изменениями, характерными для возраста, из-за чего они становятся лёгкой добычей всепроникающих внушений.
Глава 2. Исследование-вмешательство при анорексии
В 1993 году был начат исследовательский проект по разработке усовершенствованной терапевтической модели для работы с расстройствами пищевого поведения; фактически, предыдущий опыт работы с фобическими и обсессивными расстройствами (Вацлавик, Нардонэ, 2006; Нардонэ, 2006) дал такие важные результаты, что этот вызов в клинической области также был принят.
Системный и стратегический подход к психотерапии уже имел традиции лечения нервной анорексии (Minuchin et al., 1975; Minuchin, 1978; Haley, 1973; Selvini Palazzoli, 1963; Elkaim, 1995). Однако вскоре стало ясно, что расстройства пищевого поведения значительно эволюционировали и явно отличаются от типов патологии, наблюдавшихся в предыдущие десятилетия. Изучение научной и популярной литературы многочисленных авторов, представляющих различные теоретические и прикладные парадигмы психотерапии и психиатрии, показало их крайнюю противоречивость. Особенно обезоруживающими стали результаты терапии, которые были настолько неудовлетворительными, что наводили на мысль о необходимости взглянуть на объект нашего исследования-вмешательства с альтернативной точки зрения, отличной от той, которую разделяли наши старшие коллеги.
Это был вопрос переформулирования диагностических наблюдений и терапевтических стратегий в свете эмпирических наблюдений, полученных из непосредственного клинического опыта. В 1990-х годах критерии диагностики расстройств пищевого поведения предусматривали только две типологии: анорексия и нервная булимия. Хотя они и включали в себя подтипы, но не описывали клинические типологии, характеризующиеся рядом симптоматических форм поведения, таких как очистительные процедуры, физические упражнения, вызываемая рвота, чередование периодов ограничения пищи и обжорства. Эти формы поведения встречались в нашей работе гораздо чаще, чем лишь те две патологии, упомянутые в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM), тогда ещё четвертого издания.[1]
Иными словами, официальные критерии, необходимые для установления диагноза, не учитывали фактические реалии, выявленные в ходе непосредственного клинического наблюдения. Эти критерии ограничивали многочисленные варианты расстройств пищевого поведения лишь двумя категориями, одна из которых является антиподом другой: с одной стороны, ограничение в еде как симптом, с другой чрезмерное потребление пищи.
Первое эмпирическое экспериментальное исследование, проведенное на 192 случаях (Nardone et al., 1999, Нардонэ и др., 2016), показало, что большинство людей с диагнозом анорексии на самом деле были субъектами, которые ели и вызывали рвоту несколько раз в день; кроме того, среди тех, у кого была булимия, многие чередовали периоды ограничения в еде и периоды «восхитительного» обжорства. Выяснилось следующее: то, что раньше считалось вспомогательным симптомом, на самом деле стало настоящим самостоятельным расстройством, основанным на своеобразной форме патологического равновесия. Гипотеза об эволюции расстройств пищевого поведения в отдельные патологические структуры была подтверждена тем фактом, что они требовали совершенно иных терапевтических стратегий, чем те, которые до сих пор применялись для лечения анорексии и булимии. Это явно указывало на то, что функционирование патологии, её формирование и устойчивое существование были совершенно иными, чем у двух изначально обозначенных типов расстройств пищевого поведения.