Эмпирико-экспериментальный вывод о том, что «именно решение, которое позволяет решить проблему, объясняет ее функционирование» (Nardone, 1997; Nardone, 1998; Nardone, 2003; Nardone, Portelli, 2005; Nardone, Watzlawick, 2005; Nardone, 2009) позволил достичь двух важных результатов: один на уровне фактических знаний об эволюции расстройств пищевого поведения; другой на уровне формулирования инновационных терапевтических техник, способных вызвать ремиссию расстройств.
Что касается первого результата, наша работа привела к точной и строгой формулировке вариантов расстройства. Впервые в литературе мы предложили описание синдрома вызываемой рвоты (vomiting) того, что в психиатрических руководствах всё ещё неверно называют нервной анорексией с перееданием и очистительными процедурами или нервной булимией с очистительными процедурами. Также было описано расстройство неконтролируемого пищевого поведения (binge eating), которое сегодня, двадцать лет спустя, наконец-то нашло место среди диагностических критериев DSM-5 в качестве признанной и автономной категории.
Терапевтические инновации, которые тогда были разработаны в ходе строгого клинического экспериментирования, сегодня эмпирически подтверждены (Vanderlinden, 2001; Dare, Eisler, 1997; LeGrange, 2004; LeGrange et al. 2010; Loch et al., 2010; Bool & Mitchell, 2004; Robin et al., 1994, 1999; Russell et al., 1987; NCCMH, 2004), а также используются в рамках других методов лечения, помимо предложенных в данной книге.
В 1999 году я получил письмо от одного из мэтров системной и семейной терапии, большого специалиста по лечению анорексии, доктора Мони Элкаима, чем был очень растроган. Он искренне благодарил меня за работу по расстройствам пищевого поведения, поскольку наше исследование пролило свет на ряд противоречивых аспектов этой клинической области, которые до сих пор мешали найти подходящее и эффективное лечение. В связи с этим Элкаим предложил мне курировать французское издание книги «В плену у еды», в которой было изложено наше исследование-вмешательство и его результаты.
Что касается ограничительной анорексии, важным нововведением в её лечении было изменение диктата, характерного для терапии, практиковавшейся до того времени. Речь идёт о запрете на разговоры о еде и непосредственных проблемах, испытываемых пациентами, на основе идеи об их контрпродуктивности[2], которая так и не была доказана. В наших наблюдениях, напротив, сразу стало очевидно, что необходимо работать с восприятием и реакциями анорексичных пациенток на еду, с их амбивалентностью между желанием и страхом, со столкновением запрета и порыва на эмоциональном уровне. Именно эта работа представляет собой фундаментальный терапевтический шаг. Отрицание желания получить удовольствие от употребления запрещённых продуктов и связанный с ним страх потерять контроль над ограничительным поведением стали основными объектами терапии.
Исходя из этого, мы начали экспериментировать с терапевтическими техниками, чтобы убедить анорексичных пациенток предаться небольшому приятному пищевому нарушению как способу обезопасить себя от потери контроля: «Если ты позволишь себе это, ты сможешь и отказаться от этого; если ты себе это не позволишь, это станет тем, от чего отказаться станет невозможно». Эта вызывающая фраза стала «неизменной» формой терапевтической коммуникации, которая, наряду с серией аргументов и реструктурирований, позволила привести пациенток с высоким уровнем сопротивления к этому маленькому, но приятному нарушению. Такой опыт обычно вызывал «эффект лавины»: крошечный снежный шарик, если его бросить правильным образом, катится, не рассыпаясь, по подходящему склону и постепенно превращается в неостановимую лавину.
В то же время мы изучали важность терапевтической работы над искажённым эстетическим восприятием пациенток. Мы использовали вызывающий эмоции образ тела, которое «прекрасно в стройности и безобразно в сухости», чтобы создать отвержение к чрезмерной потере веса. Это позволило пациенткам изменить взгляд на себя и уменьшить эффект «деформирующих увеличивающих линз», характерный для анорексического расстройства. Таким образом, даже пациентки с тяжёлой формой анорексии начинали есть и воспринимать себя всё более правильно, восстанавливая чувство удовольствия от еды и от самих себя, а также чувство собственной желанности.
И в этом случае эффективность терапии оказалась весьма воодушевляющей и превосходящей результаты, полученные при использовании других терапевтических подходов.
С тех пор тысячи пациентов со всей Италии приезжали в Ареццо, чтобы справиться с их расстройствами пищевого поведения. Постоянное расширение нашего клинического опыта позволило нам оценивать разработанные терапевтические методы и совершенствовать их применение, чтобы повысить их эффективность. Итогом нашей работы стало то, что предлагаемый в данной книге вид терапии в большинстве случаев даёт наиболее удовлетворительные результаты. Фактически, эффективность составляет более 80 %, а продолжительность лечения обычно не превышает двадцати сеансов, которые включают отсроченное наблюдение на протяжении около двух лет после излечения расстройства. Не следует недооценивать и такой аспект: исчезновение расстройства происходит в течение десяти сеансов, что занимает от трёх до шести месяцев (Nardone, Watzlawick, 2005; Castelnuovo et al., 2010; Castelnuovo et al. 2013; Gibson, 2015; Gibson et al., 2016). Улучшения можно заметить уже в первые недели лечения, что позволяет избежать значительного риска для здоровья пациентов.
Прошло 15 лет с начала нашего первого проекта по исследованию-вмешательству в отношении анорексии. Более двухсот наших коллег, живущих на разных континентах, провели лечение огромного количества пациентов с анорексией. Однако же в последнее время мы столкнулись с дальнейшей эволюцией патологии, в частности с тем, что она становится всё более ранней (данные Итальянского национального института здравоохранения) в плане возникновения и мутации в расстройства вызываемой рвоты (vomiting) и неконтролируемого пищевого поведения (binge eating), часто связанных с самоповреждающим поведением (Nardone, Selekman, 2011). Появление анорексии наблюдается в более раннем возрасте, чем прежде, и проблема усугубляется быстрее. Патология развивается в течение нескольких месяцев, с потерей 1015 килограммов за два-три месяца и развитием других опасных симптомов, особенно рвоты. Достаточно сказать, что возраст начала заболевания сегодня составляет от 11 до 12 лет, в то время как ранее средний возраст составлял 1415 лет. Кроме того, Итальянское общество педиатрии (2016) отмечает тревожную тенденцию к ограничению в еде уже в возрасте 8 лет, особенно у девочек. Затем переход от ограничительной фазы расстройства к компульсивной происходит гораздо быстрее, чем в прошлом. Следует отметить, что привычные этапы заболевания как бы пропускаются, и среди симптомов ограничительного расстройства питания всё чаще появляются акты самоповреждающего поведения, такие как нанесение порезов, ожоги и расцарапывание кожи до повреждений. Это означает, что подростковая анорексия стала более сложным расстройством и уже в подростковом периоде таит в себе характеристики, свойственные расстройствам пищевого поведения, имеющим продолжительное течение. Даже в международной научной литературе это специфическое расстройство отличают от анорексии взрослых, в основном из-за того, что оно требует иного терапевтического лечения (Bryant-Waugh, 2009; Hay, McDermott, 2009; LeGrange et al., 2003; Lock, 2002; Royal College of Psychiatrists, 2000).