Современная эволюция моделей семейного взаимодействия (Нардонэ и др., 2022) в сторону чрезмерной заботы и вседозволенности, характерной для динамики отношений между родителями и детьми, вызывает рост числа семей, ставших заложниками расстройства пищевого поведения собственной дочери. В подобных ситуациях наблюдается почти полная неспособность семьи справиться с проблемой; неспособность, которая в конечном итоге принимает форму амбивалентного соучастия, подпитывающего патологическое явление, а не редуцирующего его.
Требуется уделять больше внимания ранним проявлениям расстройства пищевого поведения, которые следует рассматривать не только как возможных предвестников более серьёзных расстройств, развивающихся в последующие возрастные периоды. Необходимо подходить к ним как к полноценно структурированным клиническим расстройствам, требующим специального разработанного терапевтического вмешательства. В действительности недооценка ситуации со стороны семьи или медицинских работников часто и очень быстро приводит к хронизации расстройства. Сегодня нередко можно наблюдать 18-летних молодых людей с длительным течением расстройства пищевого поведения, структурированным как настоящий патологический гомеостаз, с упорным сопротивлением терапевтическим изменениям, которое делает подростковую анорексию похожей на более известную хроническую анорексию «ветеранов» расстройства гораздо более старшего возраста.
Как уже говорилось и это стоит повторить возникновение и развитие патологии резко ускорилось, представляя исследователям и психотерапевтам более серьёзную картину реальности, чем это было в предыдущие десятилетия. Действительно, за очень короткое время могут создаться трагические условия. Речь идёт не только о смертности, но и о сопутствующих заболеваниях, превращении патологии в хроническое заболевание и жизни в плену нервной анорексии.
В следующих главах мы постараемся показать, что, несмотря на эти безусловно неутешительные эмпирические данные, терапевтическое решение может быть быстрым, способным в короткий срок избавить пациента от опасной симптоматики и эффективно создать психологический баланс, который предотвратит рецидивы расстройства. Это возможно при условии, что вмешательство будет направлено на взаимодействующие факторы, вовлеченные в патологию: от изменённого восприятия, которое порождает искажённые поведенческие, эмоциональные и когнитивные реакции, до взаимодействий внутри семьи, способствующих возникновению и поддержанию расстройства.
Именно для того, чтобы оценить знания и терапевтические методы лечения современной подростковой анорексии, в 2013 году мы с Камилло Лориедо провели семинар, где сравнили наши методы работы. Камилло Лориедо один из крупнейших исследователей в области расстройств пищевого поведения, директор Центра передового опыта по лечению расстройств пищевого поведения (DCA), куда госпитализируют пациентов в состоянии угрозы жизни. И мы оба, и присутствующие на семинаре коллеги с удивлением обнаружили, что мы согласны почти во всех аспектах терапевтического лечения подростковой анорексии несмотря на то, что контекст госпитализации и амбулаторной психотерапии заметно отличаются. Первоначальные терапевтические цели и стратегии их достижения оказались не такими уж разными.
Читатель должен знать, что обычно тема расстройств пищевого поведения вызывает постоянные споры, часто весьма ожесточённые, как в теоретической части, так и в сфере практического применения. Однако же, когда целью является скорейшее избавление от расстройства, пути тех, кто реально работает с наиболее тяжёлыми случаями, как правило, сходятся, указывая на некоторые общие терапевтические факторы, необходимые для успешного лечения (Biondi, Loriedo, 20011; Vanderlinden, 2001; Nardone, 2003; Nardone, Selekman, 2011; Le Grange et al., 2010; Lock et al. 2010; Russell et al., 1987; Robin et al., 1994, 1999; Ball, Mitchell, 2004). Эти факторы, которые также подтверждены международными научными исследованиями (The Royal Austrialian and New Zeland College of Psychiatrists, 2014), были чётко обозначены и в ходе исследования-вмешательства, которое мы проводили в течение последних шести лет в отношении этой специфической патологии в Центре Стратегической Терапии в Ареццо. Предлагаем читателю рассмотреть их подробнее.
Терапевтические факторы
Роль родителей: родители играют фундаментальную роль в терапевтическом лечении. Они должны изменить своё отношение и поведение, иногда радикально. Им нужно перестать быть «манипуляторами, которыми манипулирует их дочь», и вместо этого занять позицию, которую она не ожидала. Терапия, основанная на семейном взаимодействии (Family Based Treatment), представленная ЛаГранжем и его коллегами (2010), повторяет опыт больницы Maudsen Hospital, где родители превращались из соучастников патологии в ко-терапевтов для своей дочери. Эта терапевтическая техника доказала свою эффективность для лечения подростковой анорексии. Она включает в себя, например, такой приём: родители остаются за столом вместе с дочерью до тех пор, пока она не съест согласованное количество еды. Они не принуждают её, но при этом долгое время спокойно и решительно ожидают, пока она доест. Этот метод доказал свою высокую эффективность, став научно обоснованной техникой. На уровне коммуникации родители должны разрушить двойную ловушку, характерную для отношений с дочерью, страдающей анорексией: «Если ты меня любишь, разреши мне не есть до самой смерти». Заменой этой ловушке становится ответ: «Даже если бы я этого хотел, я не могу это сделать. Я не могу разрешить тебе не есть, потому что в таком случае я стану ответственным за ущерб твоему здоровью или за твою смерть. Поэтому извини меня, но я должен сделать то, что мне порекомендовали». В этом случае именно дочь-манипулятор становится «заложником, которым манипулируют родители» Они, в силу своей роли, обязаны помешать ей осуществить её зловещий замысел, иначе они стали бы виновными в его осуществлении.
Вызывание ощущений: ключевую роль играет то, что пациент «чувствует», и это важнее, чем то, что он «понимает». Такой подход предполагает работу над формированием иных чувств по отношению к еде и собственному телу вместо рациональных объяснений расстройства. Терапевт приводит пациента к желанию измениться, а не убеждает его рациональными доводами в необходимости исцеления. Он делает это с помощью приёмов суггестивной и порой гипнотической коммуникации, которые могут как создать чувство отвращения к тем формам поведения, которые подпитывают расстройство, так и усилить те, которые способствуют терапевтическим изменениям. Таким образом, восприятие и реакции субъекта трансформируются из патологических в здоровые, обходя сопротивление изменениям без борьбы с ним. Это означает преодоление чисто инструктивных и директивных техник, направленных на изменение когниций и пищевого поведения, в пользу суггестивно-убеждающих техник, нацеленных на изменение восприятия и эмоций по отношению к пище и собственному телу, и, в конечном итоге, на изменение пищевого поведения. Действительно важной характеристикой эффективного лечения подростковой анорексии является фокус на вызывании ощущений удовольствия от пугающей еды