Отвечавшие за операцию врачи могли не знать об этой модели по простой, хотя и невероятной причине. Исторически сложилось так, что медицинские учреждения обычно не собирают информацию об обстоятельствах неблагоприятных событий и в результате не могут ни определить значимые модели, ни извлечь их них пользу.
В авиации, напротив, пилоты обычно откровенно и честно признают свои ошибки (аварийные посадки, опасное сближение в полете). В этой индустрии существуют крупные независимые структуры, цель которых – расследование авиакатастроф. Неудача рассматривается не как обвинение в адрес конкретного пилота, совершившего ошибку, а как ценная возможность чему-то научиться для всех пилотов, авиалиний и регуляторов авиаперевозок.
Маленький пример: в 1940-х гг. со знаменитым бомбардировщиком «Боинг B-17» случилось несколько вроде бы необъяснимых аварий на взлетно-посадочной полосе. ВВС США послали Альфонса Чапаниса, психолога с докторской степенью Йельского университета, расследовать эти аварии. Изучив хронологию, динамику и психологические составляющие аварий, Чапанис установил, что причиной является неудачный дизайн кабины самолета [29].
Он обнаружил, что переключатели закрылков B-17 выглядели точно так же, как переключатели шасси, и располагались рядом. В нормальных условиях полета, когда пилот был спокоен, проблем не возникало, а во время сложной посадки пилот под влиянием стресса переключал не ту рукоятку. Вместо того чтобы убрать закрылки, он втягивал шасси, отчего самолет садился на фюзеляж и происходила катастрофа.
Чапанис выступил с идеей изменить форму рукояток таким образом, чтобы они напоминали связанную с ними деталь самолета. На переключатель шасси прикрепили маленькое резиновое колесо, а переключатель закрылков стал похож на закрылок. Теперь вид переключателей определялся интуитивно и даже при стрессе не происходило ошибок. Что получилось? Аварии такого типа прекратились сразу же [30].
Метод обучения на ошибках применяется в коммерческой авиации много десятилетий и дает значительные результаты.
Успехам авиации, разумеется, способствовало множество факторов – и быстрое совершенствование техники, и мощные коммерческие стимулы к улучшению безопасности: страх авиакомпаний потерять репутацию, конкуренция в отрасли, страховые издержки. Кроме того, авиация, как мы увидим, извлекла пользу из симуляторов высокой сложности и эффективного обучения.
Но самый мощный двигатель прогресса скрыт глубоко в профессиональной культуре авиаиндустрии. Это отношение к работе, которое легко объяснить и которое при широком применении может перевернуть наше отношение к прогрессу: вместо отрицания неудачи или попыток выкрутиться авиация учится на своих ошибках.
Что это означает на практике? Как идет процесс обучения на уровне индустрии? Ведь пилоты, регуляторы, инженеры и наземный персонал разбросаны по всему миру. Как создается культура открытости? И самое важное: как мы можем применить уроки авиации в других сферах жизни?
Чтобы ответить на эти вопросы, давайте изучим авиакатастрофу, которая изменила индустрию, может быть, сильнее всего за историю управляемых полетов. Что делали следователи, чтобы извлечь из трагедии уроки и превратить ее в возможность для обучения?
Речь пойдет о рейсе United Airlines 173.
II
Рейс United Airlines 173
1
28 декабря 1978 г. рейс United Airlines 173 вылетел после полудня из Международного аэропорта имени Джона Кеннеди в Нью-Йорке и направился в Портленд, штат Орегон. Небо было чистое, условия полета – близкие к идеальным [31].
Командиром воздушного судна DC-8 был Мэлберн Макбрум, 52-летний седой мужчина с невыразительным голосом. Ветеран Второй мировой, он летал более 25 лет. Пилотом он захотел стать в детстве, когда, гуляя с мамой, увидел «летающий цирк». «Мама, я буду летать на аэропланах», – сказал он тогда.
Вторым пилотом был 45-летний Родрик Биб, работавший на United Airlines 13 лет и налетавший более 5000 часов. Третьим в кабине был бортинженер Форрест Менденхолл (41 год), работавший в авиакомпании 11 лет и налетавший 3900 часов. Пассажиры были в надежных руках.
После короткой остановки в Денвере United Airlines 173 вылетел в Портленд в 14:47. Три дня назад было Рождество, и большинство пассажиров (всего их было 189) возвращались после праздников домой. В кабине члены экипажа весело болтали, пока самолет набирал крейсерскую высоту. Полет должен был продлиться 2 часа 26 минут.
Около 17:10, когда самолет получил разрешение на посадку от авиационно-диспетчерской службы портлендского аэропорта, Макбрум перевел рычаг, чтобы выпустить шасси. Обычно колеса и амортизационные стойки выходили мягко и фиксировались с хорошо слышным щелчком. Но в этот раз раздался громкий шум, разнесшийся по всему самолету, после чего корпус задрожал.
Пассажиры в салоне заволновались и стали смотреть в иллюминаторы, пытаясь определить источник шума. Встревожился и экипаж. Зафиксировались ли выпущенные шасси? Если да, что это за глухой удар? Одна из лампочек, которые загорались, когда происходила фиксация шасси, не светилась. Что это могло означать?
У командира не было выбора. Он связался с диспетчерами и попросил дополнительное время, чтобы разобраться с проблемой. Диспетчер сразу посоветовал United Airlines 173: «Поворот левый, курс один ноль ноль». По сути, самолет направили в зону ожидания к югу от аэропорта, над пригородом Портленда.
Экипаж занялся проверкой оборудования. Никто не мог заглянуть под корпус и выяснить, зафиксировались шасси в нижнем положении или нет, поэтому все проверки были опосредованными. Бортинженера послали в салон, чтобы посмотреть, видны ли задвижки, которые поднимаются на кончиках крыльев при фиксации стоек шасси. Задвижки были видны. Пилоты проконсультировались с центром технического обслуживания United Airlines в Сан-Франциско. Все вроде бы указывало на то, что шасси надежно закрепились.
Командир, однако, все еще волновался. Он не мог быть ни в чем уверен. Он знал, что посадка самолета без выпущенных шасси чревата серьезным риском. Как показывает статистика, обычно посадка без шасси, на фюзеляж, не сопряжена с жертвами, но опасность есть опасность. Макбрум был ответственным пилотом и хотел знать наверняка.
Пока самолет кружил над Портлендом, командир искал ответ. Он размышлял о том, почему не загорелась зеленая лампочка индикации шасси. Как проверить, цела ли проводка? Что еще можно сделать в такой ситуации?
Пока командир взвешивал возможности, перед экипажем возникла еще одна проблема. Поначалу она была не слишком важна, но, по мере того как United Airlines 173 кружил над Портлендом, становилась все насущнее. Когда самолет покидал Денвер, на борту было 21,2 тонны топлива – более чем достаточно, чтобы долететь до пункта назначения. Однако DC-8 сжигает топливо со скоростью примерно 0,1 тонны в минуту. Кружить вечно самолет просто не мог. В какой-то момент Макбрум должен был совершить посадку.
В 17:46 по местному времени уровень горючего упал до отметки «5». Ситуация оставалась под контролем, но пределы допустимой ошибки сужались. Время поджимало. Бортинженер забеспокоился. Он сообщил пилоту, что топлива остается все меньше – уже замигали индикаторы топливных насосов. Расшифровка записей реплик в кабине свидетельствует о том, что тревога нарастала.
Однако Макбрум ответил не так, как ожидал бортинженер. В конечном счете полетом руководит командир. Именно он отвечает за 189 пассажиров и экипаж. Командир знал, с какими опасностями сопряжена посадка на фюзеляж. Он был непреклонен: этого не случится. Ему нужно было понять, что пошло не так. Он хотел знать наверняка.